La psoriasi è una malattia infiammatoria, immuno-mediata della pelle, delle articolazioni o di entrambe. È una malattia molto comune ed è associata a un notevole disagio sia fisico che psicologico. In Europa e Nord America, la prevalenza della psoriasi è del 2%. Circa il 70-80% dei pazienti soffre di psoriasi lieve che può essere controllata con terapie topiche.¹

La psoriasi ha una prevalenza nella popolazione generale italiana stimata pari a 2,8% con un eccesso di casi nel sesso maschile rispetto a quello femminile (studio PraKtis). Si può dunque stimare che esistano circa 1.800.000 pazienti sofferenti della malattia in Italia. Di questi, una proporzione calcolabile nell’ordine del 10-20% soffre di forme medio-gravi, mentre una proporzione attorno allo 0,1% soffre di varianti molto gravi o complicate, come la psoriasi eritrodermica e la psoriasi pustolosa generalizzata.²

Manifestazioni cliniche della psoriasi

La psoriasi è una malattia multifattoriale, alla cui comparsa concorrono la predisposizione genetica e l’influenza di svariati fattori ambientali; ha uguale prevalenza in entrambi i sessi, sebbene un recente studio ha osservato che mediamente gli uomini sono colpiti da forme più gravi della malattia rispetto alle donne.¹
Le lesioni possono associarsi a prurito, bruciore e occasionalmente sanguinare.²
Esistono cinque tipi di psoriasi (Figura 1):

• Psoriasi a placche (nota anche come la psoriasi volgare).

• Psoriasi guttata (gocciolina) o eruttiva, caratterizzata da macchie squamose a forma di lacrima.

• Psoriasi inversa, chiamata anche psoriasi intertriginosa o flessionale e si riscontra nelle pieghe della pelle.

• Psoriasi pustolosa, che può assumere la forma di pustolosi palmo-plantare o essere generalizzata (una forma rara e grave di psoriasi).

• Psoriasi eritrodermica, che è una complicanza rara ma molto grave della psoriasi.¹

Figura 1. Manifestazioni cliniche della psoriasi. Tipiche placche eritematose con squame argentee (A) possono essere disperse (B, psoriasi nummulare), coprire aree più ampie della pelle (C, psoriasi geografica) o interessare l'intera superficie corporea (D, psoriasi eritrodermica). Il coinvolgimento del cuoio capelluto potrebbe essere accompagnato da alopecia non cicatriziale (E). L'artrite psoriasica colpisce fino al 30% di tutti i pazienti (F, articolazione interfalangea del pollice). I cambiamenti delle unghie sono frequenti e vanno da vaiolatura e scolorimento giallo o marrone (G) fino alla completa distrofia (H). La psoriasi inversa si manifesta nelle aree intertriginose ed è solitamente priva di squame (I). La psoriasi pustolosa può manifestarsi in forma generalizzata (J, K) o localizzata (L, tipo palmo-plantare e M, acrodermatite continua suppurativa). Nei bambini, l'esordio come psoriasi guttata potrebbe seguire un'infezione da streptococco del tratto respiratorio superiore (N) e interessare qualsiasi sito del corpo (O, P, Q) (Riprodotta da ¹).

Eziologia della psoriasi

L’eziologia della psoriasi è in gran parte sconosciuta, dipendente dall’interazione di fattori genetici (familiarità) ed ambientali (infezioni, farmaci, traumi e stress psico-fisico) e certamente immunomediata con il coinvolgimento dei linfociti T che rilasciando citochine pro-infiammatorie stimolano la proliferazione cutanea dei cheratinociti.³

Tra i principali fattori di rischio non genetici, potenzialmente modificabili, che possono favorire la comparsa e influenzare l’espressività clinica della malattia, sono stati identificati: il fumo di sigaretta, le infezioni (infezioni streptococciche associate alla psoriasi guttata; infezione da HIV), alcuni farmaci (interferoni, sali di litio), il sovrappeso e l’obesità, i traumi fisici, gli eventi di vita stressanti (Figura 2).^1,2

Figura 2. Fattori modificabili e non che possono causare psoriasi (Modificata da https://stock.adobe.com/it/images/vector-poster-causes-of-psoriasis-illustration-of-a-cute-girl-skin-diseases-infographics/246905845)

Dal punto di vista patogenetico, la psoriasi è conseguente a una risposta linfocitaria esagerata e prolungata nei confronti di (auto)antigeni epidermici (ad es. catelecidina), favorita da una predisposizione genetica relativa a geni sia dell’immunità innata sia adattativa. I linfociti coinvolti sono soprattutto i linfociti Th17 che rilasciano citochine, quali interleuchina-17 e TNF-α, che sono a loro volta responsabili delle alterazioni tessutali.²

Comorbidità

I pazienti con psoriasi hanno un rischio maggiore di incorrere in altre malattie croniche importanti come l’artrite psoriasica, patologie metaboliche, cardiovascolari, ansia, depressione, steatosi epatica non alcolica, malattie infiammatorie croniche intestinali, linfoma e altri tipi di tumore (tumori delle alte e basse vie respiratorie e carcinoma renale).^1,2

La loro diagnosi precoce e il loro trattamento rappresenta una componente essenziale della buona gestione clinica della malattia psoriasica (Tabella 1).²

Valutazione clinica e diagnosi

La valutazione della gravità della psoriasi dovrebbe considerare i seguenti parametri: estensione delle lesioni, intensità dei segni locali e sintomi come il prurito, comorbilità, grado di disabilità sociale e psicologico connesso con la presenza della malattia e risposta a precedenti terapie.^2,3

La misura più frequentemente adottata nella pratica clinica è il Psoriasis Area and Severity Index (PASI), un indice numerico che combina l’estensione delle lesioni cutanee con i segni clinici. Alternativamente all’indice PASI, può essere considerata la Body Surface Area (BSA), cioè la superficie cutanea interessata da lesioni. Valori di indice PASI superiori a 10 o di BSA superiori al 10% indicano una psoriasi moderata-grave.^2,3

La valutazione clinica per essere completa deve prendere in esame anche la misura del grado di disabilità associato alla malattia. L’indice più usato è il Dermatology Life Quality Index (DLQI). Un punteggio di DLQI uguale o superiore a 10 indica un impatto rilevante della malattia sulla qualità di vita del paziente.^2,3

Gli score PASI, BSA e DLQI sono raccomandati dalle Linee Guida EMA sulla conduzione degli studi clinici per la valutazione dell’efficacia di nuovi farmaci per il trattamento della psoriasi.³

Il prurito può essere molto fastidioso e per una parte dei pazienti è un ulteriore elemento da considerare con attenzione.²

È possibile delineare un percorso diagnostico-terapeutico ottimale che preveda il coinvolgimento del medico di medicina generale e dello specialista ambulatoriale (Figura 3).²

Figura 3. Percorso proposto per la gestione clinica del paziente con psoriasi (Riprodotta da ²).

L’accesso al percorso inizia con il medico di medicina generale che può porre la diagnosi e, se la malattia è limitata, può gestire il trattamento topico. Per forme di psoriasi più estese e complicate, il medico dovrebbe inviare il paziente direttamente allo specialista dermatologo territoriale o ospedaliero di primo livello per una conferma diagnostica e l’avvio di un trattamento adeguato alla gravità. Il monitoraggio periodico servirà a valutare lo stato del paziente, l’aderenza alla terapia, la soddisfazione rispetto alla cura, l’efficacia terapeutica e la tollerabilità del trattamento, le comorbidità pregresse o di recente insorgenza.²

Trattamento della psoriasi

L'attuale obiettivo nel trattamento della psoriasi, in accordo con gli statement della Consensus Europea, è ridurre i segni e sintomi cutanei di almeno il 75%, valutati attraverso il punteggio PASI, e garantire una buona qualità della vita, misurata da un indice dermatologico di qualità della vita con un punteggio di 5 o inferiore.¹

Le modalità terapeutiche per il trattamento della psoriasi sono abitualmente classificate in tre grandi gruppi: trattamenti topici, trattamenti con luce ultravioletta e trattamenti sistemici.²

La scelta del trattamento dipende da vari fattori come la gravità della psoriasi cutanea e la presenza o meno di artrite. La psoriasi lieve può essere trattata solo con farmaci topici. Questi comprendono, principalmente, gli steroidi topici potenti o molto potenti, come ad esempio il mometasone furoato. Diversi studi clinici su pazienti adulti con psoriasi moderata-severa hanno infatti dimostrato che l’applicazione una volta al giorno di mometasone furoato 0,1% ha un’efficacia maggiore rispetto all’utilizzo più volte al giorno di molecole di potenza bassa (ad es. idrocortisone 1,0%) o media-alta (ad es.fluocinolone acetonide 0,025%). ⁴

Altri farmaci per il trattamento topico della psoriasi sono i derivati della vitamina D e il tazarotene. La psoriasi moderata-grave richiede l’impiego di trattamenti con luce ultravioletta o farmaci sistemici. Qualora vi sia artrite il trattamento d’elezione è sistemico.^1,2

Vantaggi della formulazione topica in unguento

Per quanto riguarda la scelta della formulazione, occorre ricordare che l’unguento è la preparazione che veicola meglio le molecole ad alta potenza (come il citato mometasone furoato): l’unguento è dunque la formulazione di riferimento per le patologie croniche e, grazie al suo potere occlusivo che aumenta l’assorbimento del farmaco, nel caso di lesioni secche e ipercheratosiche.⁴

L’unguento penetra maggiormente e ha un effetto semi-occlusivo, facilita la ritenzione di calore e riduce la perdita di acqua trans-epidermica, determinando così un maggior assorbimento del farmaco.⁵

Decalogo per la pratica clinica

1. Per una malattia cronica come è la psoriasi, è indispensabile definire un piano di gestione a lungo termine che faccia un uso ottimale delle risorse terapeutiche disponibili e che tenga in adeguata considerazione le particolari esigenze del singolo paziente.

2. La psoriasi non richiede, in genere, un ricovero ospedaliero. La gestione clinica delle forme medio-gravi può avvalersi di servizi clinici dedicati che garantiscano competenze e continuità assistenziale.

3. Lo scopo principale del trattamento è quello di rendere sopportabile al singolo paziente il carico della propria malattia riducendo al minimo l’impatto della malattia con le attività quotidiane e garantendo una soddisfacente vita di relazione.

4. È opportuno educare il paziente riguardo alle opzioni terapeutiche attualmente disponibili.

5. Nella gestione clinica è importante mettere in pratica misure non farmacologiche con particolare attenzione per la riduzione del peso, la promozione dell’attività fisica, la riduzione o sospensione del fumo di sigaretta.

6. L’associazione con l’artrite psoriasica deve essere riconosciuta precocemente e adeguatamente trattata per evitare sequele invalidanti.

7. In caso di psoriasi lieve si possono considerare trattamenti topici da soli o in combinazione. Il paziente deve essere adeguatamente istruito all’applicazione dei farmaci topici (quantità, modalità e frequenza di applicazione).

8. In caso di psoriasi moderata-grave va considerata la fototerapia o una terapia sistemica.

9. L’introduzione di nuovi farmaci dovrebbe essere accompagnata da programmi strutturati di valutazione post-marketing e da registri clinici che permettano di studiare in condizioni di uso corrente il mantenimento dell’efficacia a lungo termine, l’efficacia di possibili strategie di combinazione, il profilo di tossicità sul lungo periodo, i vantaggi comparativi di differenti opzioni terapeutiche.

10. La maggior parte degli studi clinici riguarda la psoriasi cronica a placche. Per altre forme di psoriasi come quella pustolosa localizzata o generalizzata si deve far ricorso a un impiego off-label dei farmaci disponibili senza regole condivise per un uso armonizzato all’interno del sistema sanitario nazionale.

Bibliografia

Boehncke WH et al. Psoriasis. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):983-94.
Naldi et al. Gestione clinica della Psoriasi. Per il medico di medicina generale e lo specialista ambulatoriale. Linee guida GISED – SIMG – SIDEMAST. Pacini Editore Medicina. Febbraio 2016.
Trattamento sistemico della psoriasi cronica a placche moderata-grave con particolare riferimento ai farmaci biotecnologici. Regione Emilia-Romagna 2018 Linee guida terapeutiche n.1 - Maggio 2019.
Virga C et al. I corticosteroidi topici in Dermatologia. Rivista Società Italiana di Medicina Generale N.4 VOL.25 2018.
Fontana E et al. Terapia steroidea topica. Rivista Società Italiana di Medicina Generale, N. 6 VOL. 24, 2017.

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N. 1/2021 - MedTOPICS - Periodico Quindicinale
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