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La cute non è solo l’organo più esteso del corpo umano, ma forma anche una barriera biologica vivente e rappresenta la nostra presentazione al mondo.
Le lesioni cutanee possono essere facilmente esaminate e spesso interpretate senza che si renda necessario il ricorso a complesse indagini per formulare o confermare la diagnosi (1). L’osservazione rappresenta il metodo più semplice, più economico e più significativo per riconoscere varie malattie della cute (2).
La dermatite è una condizione infiammatoria della cute caratterizzata dalla presenza di gruppi di vescicole con un grado variabile di essudato e desquamazione.
I termini "dermatite" ed "eczema" sono generalmente utilizzati come sinonimi per indicare un’ampia varietà di condizioni, dall’eczema atopico del bambino all’allergia al cemento dell’adulto (1).
Peraltro, poiché con il termine dermatite si può indicare semplicemente un’infiammazione della cute, mentre eczema in genere significa essudazione, che rappresenta solo una delle fasi di un eczema, quella acuta, è preferibile utilizzare il termine dermatite (3).
È insolito non riconoscere una dermatite “a colpo d’occhio”. In effetti, molte dermatiti, come ad esempio la dermatite atopica, si riassumono in un segno, mentre la dermatite da contatto può presentarsi con lesioni tipiche localizzate che suggeriscono immediatamente la natura della malattia e la causa scatenante, di cui riproducono la forma (ad esempio, l’elastico dei calzini, gli occhiali, il succhiotto) (4).
Tutte le dermatiti presentano alcune caratteristiche in comune.
Nella fase acuta, se l’infiammazione è intensa, è possibile osservare la comparsa di vescicole o bolle (5). Talora la principale caratteristica è rappresentata da bolle che diventano particolarmente voluminose (1).
Nella dermatite subacuta la cute può presentarsi eritematosa, secca e a scaglie, edematosa e con croste, in particolare in caso di un’infezione sovrapposta. Quasi sempre le lesioni causano prurito e il grattamento può modificarne le caratteristiche.
La dermatite cronica persistente è caratterizzata da ispessimento o lichenificazione cutanea (5). Il grattamento, inoltre, può causare escoriazioni, formazione di essudato e infezione secondaria (1). In particolare, l’impetiginizzazione di una dermatite è un’infezione cutanea superficiale che interessa l’epidermide, causata dallo Streptococco beta-emolitico e/o dallo Staphylococcus aureus (6). La forma non bollosa è caratterizzata da piccole vescicole o pustole superficiali transitorie, sparse, distinte, la cui rottura determina la formazione di erosioni che si ricoprono con croste giallo oro, mentre la forma bollosa è caratterizzata da vescicole e bolle contenenti liquido giallo chiaro o leggermente torbido, localizzate principalmente a volto e arti.
| Comuni tipi di lesione cutanea |
|---|
| BOLLA Lesione a contenuto liquido, con elevazione circoscritta (>1 cm). |
| CROSTA Prodotto dell’essicamento di essudato (sieroso, ematico, purulento) in corrispondenza di precedenti lesioni cutanee (vescicole, bolle, pustole, ulcerazioni) |
| ERITEMA Colore rosso più o meno vivo da iperemia attiva (dilatazione dei capillari) |
| EROSIONE Soluzione di continuo dell'epidermide che generalmente guarisce senza cicatrizzazione |
| ESCORIAZIONE Soluzione di continuo, di natura traumatica (ad esempio, da grattamento) che interessa l'epidermide e la parte superficiale del derma |
| LICHENIFICAZIONE Ispessimento della cute con accentuazione dei normali solchi e rilievi cutanei |
| MACCHIA o CHIAZZA Modificazione circoscritta del colorito cutaneo di dimensioni >1 cm, non palpabile |
| MACULA Modificazione circoscritta del colorito cutaneo (<1 cm), non palpabile |
| NODULO Formazione solida, rotondeggiante, rilevata, circoscritta (>1 cm) |
| PAPULA Lesione solida, circoscritta (<1 cm), rilevata |
| PLACCA Lesione rilevata irregolare (>1 cm) |
| PUSTOLA Lesione circoscritta (<1 cm) contenente pus |
| SCLEROSI Indurimento della cute che cancella le normali rughe e rilievi. La pelle non è più sollevabile in pliche |
| SQUAMA Prodotto di sfaldamento dello strato corneo |
| ULCERA Perdita di sostanza interessante l’epidemide e il derma medio e/o profondo |
| VESCICOLA Piccola (<1 cm) raccolta circoscritta di liquido nell’epidermide o immediatamente al di sotto di essa |
Fondamentale per orientarsi tra le dermatiti è porre qualche domanda al soggetto (o alla mamma). In particolare, è importante chiedere da quanto tempo le lesioni sono presenti (se da più di 2 settimane si può trattare di una forma cronica), se il soggetto è affetto da qualche altra malattia (ad esempio, una storia di asma può suggerire un eczema atopico), se qualche familiare ha presentato lesioni simili (come ad esempio, un eczema atopico), se ci sono stati contatti con prodotti irritanti o chimici (7).
La dermatite atopica è una patologia cronica di lattanti, bambini e giovani. L’esordio nel 60% dei casi avviene nei primi 2 anni (nel 90% nei primi 5 anni), mentre i casi rimanenti si manifestano nella tarda infanzia-adolescenza.
Nel lattante la malattia causa prurito intenso con esacerbazione notturna, mentre nel bambino il prurito è presente a tratti, talora senza causa evidente. Il 60% dei bambini risulta senza sintomi al momento della pubertà (più del 50% tuttavia presenta recidive in età adulta) (8).
La più comune presentazione è con chiazze eritematose pruriginose desquamanti, la cui distribuzione varia con l’età:
• nel bambino di età fino a 18 mesi, le lesioni sono localizzate sulle guance (è tipicamente risparmiata la zona periorifiziale) e/o nelle superfici estensorie (è tipicamente risparmiata l’area del pannolino);
• nel bambino di età superiore a 18 mesi e nell’adulto, le lesioni interessano le superfici flessorie degli arti (piega antecubitale e poplitea), caviglie, polsi e collo (9);
• nell’adolescente e nell’adulto le lesioni sono localizzate principalmente a livello delle estremità (soprattutto le mani, che spesso presentano ragadi dolorose) e nelle aree periorifiziali nonché, nelle donne, anche nella regione mammaria.
Le lesioni della dermatite atopica vanno differenziate, oltre che da quelle di altre dermatiti come ad esempio la dermatite da contatto e la dermatite seborroica che sono descritte di seguito, da quelle della psoriasi (3).
La forma più comune di psoriasi (psoriasi a placche) è caratterizzata da placche eritemato-squamose, ben definite, nettamente demarcate, di dimensioni da 1 cm a diversi cm, di forma irregolare, rotonda od ovale e in numero variabile da poche a tante da ricoprire quasi interamente la superficie corporea. Le placche, tipicamente secche, sottili, a squame bianco-argento o micacee, con tendenza a distribuirsi simmetricamente sono localizzate nella maggior parte dei casi a livello di scalpo, tronco, natiche e arti, in particolare sulle superfici estensorie come gomiti e ginocchia (10).
Nei bambini le lesioni della psoriasi interessano le grandi pieghe prossimali (inguino-perineali, interglutea, sottomentale) più che quelle antecubitali e poplitee (3).
Figura - Dermatite atopica con eritema e desquamazione limitata alle guance mentre sono tipicamente risparmiate le aree periorifiziali.
Figura - Dermatite atopica con papule confluenti formanti placche nella piega antecubitale.
La dermatite da contatto interessa prevalentemente soggetti fra i 40 e i 45 anni, di entrambi i sessi (11).
La risposta ad agenti esterni che possono agire come irritanti o come allergeni include vari tipi di reazione (12).
La DIC può presentarsi in forma acuta e in forma cronica.
La DIC acuta è spesso conseguenza di una singola eccessiva esposizione o di poche brevi esposizioni a forti agenti irritanti o caustici.
Il quadro tipico è caratterizzato da eritema, edema, papule, vescicole, bolle, pustole, ulcere, con polimorfismo eruttivo.
La DIC cronica è causata da esposizioni ripetute a deboli agenti irritanti “umidi“, come detergenti, solventi organici, saponi, acidi e alcali deboli, o ”asciutti”, come aria a bassa umidità, calore, polveri. Questa fase della DIC è caratterizzata da eritema, xerosi, desquamazione, ipercheratosi e lichenificazione, talora accompagnati da formazione di ragadi (12).
Le localizzazioni più comuni delle lesioni sono rappresentate dal dorso delle mani, mentre nella dermatite allergica da contatto e nella dermatite disidrosica la dermatite è più grave a livello palmare, e dalla superficie estensoria degli avambracci.
La reazione infiammatoria è di solito limitata alla zona di contatto, le lesioni tendono ad avere margini netti e sul prurito prevalgono dolore/bruciore (3).
Figura - Dermatite irritativa da contatto con secchezza e screpolature delle mani
Figura - Dermatite irritativa da contatto subacuta e cronica con grave secchezza e fissurazioni della punta delle dita
La DAC è causata dalla sensibilizzazione del sistema immunitario a specifici allergeni.
La DAC acuta è caratterizzata da eritema, edema e vescicole a contenuto sieroso, che possono dare origine ad ampie erosioni superficiali essudanti; nelle forme iperacute si osservano bolle (12).
Generalmente, le lesioni compaiono a distanza di 24-48 ore dal contatto e sono limitate inizialmente all’area di contatto, anche se successivamente possono estendersi.
Nella DAC subacuta, su eritema e vescicolazione prevalgono desquamazione e lesioni squamo-crostose superficiali.
La DAC cronica può sia rappresentare la cronicizzazione di una forma acuta sia insorgere senza una fase acuta oppure comparire su una DIC preesistente (3).
Il quadro dermatologico della DAC cronica è caratterizzato da presenza di placche infiltrate, ipercheratosiche e lichenificate, talora associate a lesioni ragadiformi.
Per quanto riguarda i sintomi, quello prevalente della DAC è il prurito (12).
Oltre alle caratteristiche delle lesioni e al prurito, il contatto del soggetto con possibili allergeni, in ambito sia domestico che professionale, faciliterà l’identificazione di questa forma (11).
La DAC sistemica è spesso osservata dopo assunzione per via sistemica di una sostanza, generalmente un farmaco, da parte di un soggetto con sensibilizzazione a un allergene. Le manifestazioni cutanee possono includere papule eritematose simmetriche, dermatite disidrosica, eczema suberitrodermico (3).
Figura - Dermatite allergica da contatto con le scarpe
La dermatite seborroica è una dermatite cronica molto comune, caratterizzata da eritema e desquamazione nelle aree in cui le ghiandole sebacee sono più attive. Si ritiene che un fattore causale sia il lievito Pityrosporum ovale.
L’età più colpita è tra i 20 e i 50 anni (o più), sebbene sia possibile osservare tale patologia anche nell’infanzia e nella pubertà (13).
In questa condizione persistente, di severità variabile, le lesioni eritemato-squamose interessano il volto, le sopracciglia, le orecchie, il cuoio capelluto.
È possibile osservare una singola lesione “a medaglione” o “a petalo” nella regione presternale; possono essere interessati, inoltre, il dorso, il cavo ascellare, la regione inguinale e le pliche inframammarie (1).
L’area colpita presenta cute rosso-giallastra o bianco-grigia, spesso con macule e papule bianche di 5-20 mm, di aspetto untuoso, a margini netti, spesso croste aderenti e fissurazioni nel solco retroauricolare. A livello del cuoio capelluto si osserva desquamazione (forfora); a livello del tronco e del volto sono presenti lesioni sparse, isolate; sul volto le lesioni possono presentarsi come eritema a farfalla; nella localizzazione frontale è possibile osservare la corona seborroica; l’interessamento palpebrale si manifesta con blefarite (13).
Figura - Dermatite seborroica con tutte le caratteristiche localizzazioni del volto.
Si ipotizza che la dermatite seborroica del lattante, che di solito guarisce in poche settimane e solo raramente recidiva, rappresenti una variante di eczema atopico.
Nei bambini di età inferiore a 6 mesi, la dermatite seborroica si manifesta come un’eruzione eritematosa localizzata a livello del tronco e delle aree confluenti nelle flessure, talora in tutta l’area del pannolino, associata a desquamazione del cuoio capelluto (1).
Spesso è interessato il vertice, con accumulo asintomatico di croste grasse (3).
Figura - Dermatite seborroica con infezione secondaria.
La dermatite nummulare si presenta con lesioni eritematose desquamate a forma di moneta, nettamente definite, di dimensioni da 2 a 10 cm, localizzate su dorso delle mani e dei piedi, superfici estensorie di braccia e gambe e fianchi (14).
Il numero di lesioni è estremamente variabile; nella maggior parte dei pazienti si osservano solo pochi elementi, mentre altri presentano anche più di una dozzina di lesioni, con localizzazione ed eruzione simmetriche. Le lesioni, causa di intenso prurito e relativamente poco sensibili alle terapie, sono considerate espressione di dermatite atopica (3).
Figura - Dermatite nummulare
È localizzata intorno alle caviglie, nei soggetti con varici per compromissione del ritorno venoso (1).
La dermatite disidrosica è caratterizzata dalla presenza di vescicole traslucide del diametro di 1-4 mm, inizialmente isolate e in seguito a gruppi, a livello palmare e/o plantare, tipicamente non associate a eritema perilesionale. Sulle piante dei piedi è facile osservare bolle, sulle mani lesioni delle dita (superficie laterale) (3).
Figura - Dermatite disidrosica. Il palmo è rosso e umido e presenta numerose vescicole.
La terapia topica o locale trova ampio spazio nel trattamento delle patologie dermatologiche localizzate, grazie ai numerosi vantaggi che offre rispetto alla terapia sistemica.
Rilasciando direttamente i principi attivi a livello delle aree affette, la terapia topica infatti consente di ridurre il rischio di effetti indesiderati sistemici; altri vantaggi sono la semplicità di utilizzo da parte della persona affetta e il costo ridotto (15).
Diventati disponibili per la terapia dermatologica dal 1952, quando Sulzberger e Witten trattarono con successo alcune dermatosi con l’idrocortisone, i CST sono i farmaci più comunemente utilizzati nelle patologie dermatologiche ambulatoriali, per le loro proprietà antinfiammatorie, antiprurito e vasocostrittrici (15).
L’azione antinfiammatoria di tali agenti è basata sull’inibizione della sintesi di numerose molecole attive nella flogosi (citochine, chemochine, molecole d’adesione, enzimi) e sull’attivazione di quella di molecole antinfiammatorie (16).
Gli attuali CST sono derivati dell’idrocortisone che si differenziano, oltre che per la potenza antiinfiammatoria e il profilo di tollerabilità, per il veicolo che trasporta il principio attivo alla sede d’azione. Ogni veicolo, infatti, può condizionare l’assorbimento e l’efficacia della molecola veicolata nonché l’aderenza del paziente alla terapia (3).
I CST sono disponibili come creme, unguenti, lozioni, gel, soluzioni, shampoo e schiume e il tipo di lesione influenza la scelta del tipo di preparazione utilizzato. Ad esempio, per la cute secca, desquamata sono da preferire unguenti (olio senza o con poca acqua), mentre per lesioni essudative è preferibile una crema (emulsione di olio in acqua) (1).
Dopo l’applicazione, i CST si accumulano nello strato corneo, formando rapidamente una “riserva” dalla quale avviene il passaggio costante di principio attivo verso gli stati profondi dell’epidermide e verso il derma. L’effetto è più marcato dove lo strato corneo è spesso, come nelle zone palmo-plantari e nelle lichenificazioni, meno intenso nella cute assottigliata nelle fasi acute della dermatite (3).
Nella scelta di un CST risultano particolarmente rilevanti l’efficacia clinica e la sicurezza di impiego (17).
Tra le diverse molecole disponibili, mometasone furoato è un corticosteroide potente con elevata efficacia e basso rischio di sviluppo degli effetti indesiderati che sono stati associati alla terapia steroidea (18).
Mometasone furoato svolge una marcata azione antinfiammatoria con una sola applicazione al giorno e mostra un basso potenziale di induzione di atrofia cutanea e soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), caratteristiche che lo rendono un trattamento da preferire anche per le patologie cutanee infiammatorie in età pediatrica (17).
Indice terapeutico simile possiede betametasone valerato, un altro steroide potente appartenente al gruppo III della classificazione europea, che applicato sulla cute svolge la sua azione a livello locale e viene scarsamente assorbito (16).
La terapia antibiotica topica è utilizzata per il trattamento di infezioni batteriche monofocali o per impetiginizzazioni non estese, mentre non è indicata in presenza di una semplice colonizzazione batterica.
La maggior parte degli antibiotici ad uso topico è disponibile nelle formulazioni crema e unguento: la prima va consigliata nelle forme essudanti, l’unguento va preferito nelle forme secche con componente desquamativa (eczemi microbici lichenificati) (19).
Sono prodotti indispensabili nella gestione delle dermatiti, come ad esempio la dermatite atopica, in quanto mantengono la pelle idratata e riducono il prurito e la perdita d’acqua attraverso l’epidermide (19).
È molto probabile che il farmacista veda una dermatite quando la diagnosi è già stata formulata o che veda solo casi che esordiscono con un quadro lieve (20).
Grazie alla possibilità di esaminare facilmente le lesioni cutanee, è possibile orientarsi tra le dermatiti con la semplice osservazione, conoscendo l’età, la localizzazione e il tipo di lesioni che caratterizzano le varie forme, e ponendo qualche domanda per ricostruire la storia del soggetto, identificare fattori scatenanti o aggravanti, una eventuale familiarità.
La terapia topica, che include essenzialmente i corticosteroidi topici e, nel caso di un’infezione sovrapposta, gli antibiotici topici, oltre alla terapia di base rappresentata dagli emollienti, consente la gestione delle patologie dermatologiche localizzate osservate in farmacia (15).
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