Carcinoma prostatico ad alto rischio: ruolo della diagnostica per immagini nel percorso diagnostico terapeutico

L’evoluzione tecnologica nel campo della diagnostica per immagini, consente oggi una corretta stadiazione dei pazienti affetti da carcinoma della prostata ad alto rischio (Gleason Score ≥4+3, PSA ≥ 20 ng/ml o ≥cT3) garantendo una appropriata indicazione terapeutica. In questa categoria di pazienti la Risonanza Magnetica Whole Body (WBMRI), sembra garantire la detezione precoce di metastasi ossee, sede elettiva di diffusione dell’adenocarcinoma prostatico, superando in sensibilità e specificità la scintigrafia ossea e la TC (1) che oggi rappresentano gli esami strumentali previsti dalle linee guida internazionali. 
La WBMRI consente, infatti, di poter individuare foci neoplastici metastatici, prima ancora che questi diano alterazioni delle trabecole ossee e divengano quindi evidenti ad altri esami diagnostici, quali TC e scintigrafia, che risultano positivi solo in caso di rimaneggiamento osseo (Figura 1). 

Figura 1. RM Whole body: localizzazione ossea

L’evoluzione tecnologica nel campo della diagnostica per immagini, consente oggi una corretta stadiazione dei pazienti affetti da carcinoma della prostata ad alto rischio (Gleason Score ≥4+3, PSA ≥ 20 ng/ml o ≥cT3) garantendo una appropriata indicazione terapeutica. In questa categoria di pazienti la Risonanza Magnetica Whole Body (WBMRI), sembra garantire la detezione precoce di metastasi ossee, sede elettiva di diffusione dell’adenocarcinoma prostatico, superando in sensibilità e specificità la scintigrafia ossea e la TC (1) che oggi rappresentano gli esami strumentali previsti dalle linee guida internazionali. 
La WBMRI consente, infatti, di poter individuare foci neoplastici metastatici, prima ancora che questi diano alterazioni delle trabecole ossee e divengano quindi evidenti ad altri esami diagnostici, quali TC e scintigrafia, che risultano positivi solo in caso di rimaneggiamento osseo (Figura 1). 
Le sequenze T2, T2 STIR, DWI e le mappe ADC consentono di ottenere informazioni morfologiche e funzionali in grado di definire con precisione la stadiazione del paziente sui parametri T, N ed M, sebbene sul comparto linfonodale la PET-colina mantenga una superiorità in termini di specificità (2). Per quanto ancora preliminari, dati osservazionali mostrano come tra i pazienti affetti da adenocarcinoma prostatico già stadiati con TC del torace e dell’addome e scintigrafia ossea come pazienti senza metastasi ossee, in più del 10% dei casi è possibile con la WBMRI individuare metastasi ossee e cambiare strategia terapeutica (3). 
Risulta evidente come la precoce individuazione di metastasi a distanza anticipi la corretta indicazione terapeutica garantendo al paziente outcome più adeguati potendo considerare la malattia come sistemica ab initio. Nel caso di pazienti oligometastatici, con un numero di metastasi ossee inferiore a 3, è possibile inoltre valutare, in concomitanza al trattamento sistemico (ormonale o antiblastico), la possibilità di un trattamento radioterapico sincrono sulla ghiandola prostatica e sulle singole localizzazioni ossee a scopo ablativo. 
La RM multiparametrica risulta inoltre, nei pazienti con malattia localizzata alla pelvi, un insostituibile ausilio nella programmazione e nell’erogazione del trattamento radioterapico. Il trattamento radioterapico del carcinoma prostatico ad alto rischio consiste nell’utilizzo di radiazioni ionizzanti dirette alla prostata ed ai linfonodi della pelvi (linfonodi iliaci esterni, interni, presacrali, otturatori). La dose di irradiazione a scopo radicale, espressa in Gy, consiste in circa 78-80 Gy sulla prostata e 45-50.4 Gy sui linfonodi con frazionamenti di 1.8-2 Gy a seduta per circa 39-40 sedute complessive, dosi minori se il trattamento è postchirurgico. 
La prostata è un organo situato in vicinanza di altri organi definiti a rischio come la vescica, il retto, le anse intestinali e le teste femorali. La definizione dei volumi è, quindi, un passaggio importante per ridurre la tossicità acuta e cronica e questo compito viene svolto dal Radio-Oncologo durante la pianificazione del trattamento con l’individuazione precisa e millimetrica dei volumi target. 
Un ulteriore vantaggio della RM multiparametrica, è quello di poter individuare i noduli intraprostatici dominanti (DIL), informazione utile per erogare una dose aggiuntiva, detta boost, alla sede di malattia, che esprime caratteristiche di maggiore aggressività rispetto al parenchima prostatico circostante (Figura 2) (4). Con questo articolo si evince quanto sia ormai necessario un imaging sempre più sensibile e specifico per rendere il trattamento radioterapico una terapia personalizzata.

Figura 2. Fusione immagini Tc e RM. Boost sulla loggia prostatica.