Gli antibiotici sono molecole usate per eliminare microrganismi o per interromperne la crescita e proliferazione. Sono comunemente usati in medicina umana e veterinaria per curare un ampio ventaglio di malattie infettive.
La resistenza agli antimicrobici (AMR) è la capacità dei microrganismi di resistere ai trattamenti antimicrobici. L’uso scorretto o l’abuso di antibiotici sono considerati le cause della crescita e della diffusione di microrganismi resistenti alla loro azione, con conseguente perdita di efficacia delle terapie e gravi rischi per la salute pubblica. Un noto esempio di batterio che ha sviluppato la capacità di resistere a più antibiotici è lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (Meticillin-resistant Staphylococcus aureus, in breve MRSA). I batteri resistenti possono diffondersi attraverso varie vie. L’AMR, se insorge in batteri zoonotici presenti in animali e cibi, può persino compromettere l’efficacia delle terapie delle malattie infettive nell’uomo.
In Italia la resistenza agli antibiotici (report AIFA) si mantiene tra le più elevate in Europa e risulta, nella maggior parte dei casi, al di sopra della media europea. Nel nostro Paese ogni anno, dal 7 al 10 per cento dei pazienti va incontro a un’infezione batterica multiresistente con migliaia di decessi. Le infezioni correlate all’assistenza colpiscono ogni anno circa 284.100 pazienti causando circa 4.500-7.000 decessi (1).
Dal punto di vista oftalmologico, è solo negli ultimi anni che si è cercato di approfondire la tematica, spinti anche dal crescente fenomeno delle recidive durante il trattamento delle infezioni della superficie oculare.
Secondo i dati di una recente survey, il 98% degli oftalmologi italiani, considerando la propria casistica clinica degli ultimi 6 mesi di attività, ha riferito fenomeni di antibiotico-resistenza in un range di pazienti compreso fra il 10% e 30%, cioè circa 50.000-100.000 pazienti all’anno (2). L’antibiotico-resistenza in ambito oftalmologico è quindi un fenomeno in forte crescita, che solo negli ultimi anni ha avuto l’attenzione che merita.
A livello della letteratura scientifica, si riscontra come gli studi sull’antibiotico-resistenza sono molto complessi e, spesso, non esaustivi della problematica.
Uno studio pubblicato recentemente ed effettuato su oltre 15.000 isolati oftalmici da pazienti trattati c/o l’ospedale oftalmico di Torino tra il 1988 e il 2017 ha evidenziato come oltre il 70% delle infezioni oculari sia sostenuto da batteri Gram + (3).
In esso si è evidenziato un trend di resistenza importante ed in crescita verso diverse classi di antibiotici usati in oftalmologia, in primis fluorochinoloni (per i batteri Gram + e Gram -) ed aminoglicosidi (per i batteri Gram -).
La maggior parte della letteratura scientifica proviene da studi americani, dove è attiva una vera e propria sorveglianza epidemiologica a livello delle infezioni oculari (definita con l’acronimo ARMOR, Antibiotic Resistance Among Ocular Pathogens). L’ultimo report (JAMA Ophthalmology, 2020) condotto tra il 2009 e il 2018 su quasi 6.000 pazienti in 88 siti ha evidenziato come tra i vari isolati oftalmici sottoposti ad analisi di laboratorio, le percentuali di resistenza ai fluorochinoloni sono notevolmente aumentate negli ultimi anni (4,5). Per lo S. aureus, ad esempio, sono all’incirca del 30% per tutte le molecole della classe, con punte del 60-70% per i ceppi di Stafilococchi meticillino-resistenti (MRSA), mentre per altre molecole, in primis il Cloramfenicolo, rimangono basse. Negli Stafilococchi coagulasi-negativi (CoNS) che rappresentano la specie isolata in più del 70% delle endoftalmiti, i livelli di resistenza negli ultimi 5 anni sono in pericoloso aumento per Tobramicina e Levofloxacina (dove ormai quasi 1 isolato su 2 è resistente) mentre il Cloramfenicolo ha mantenuto una bassa resistenza (6).
Anche l’American Academy of Ophthalmology (AAO) ha pubblicato recentemente un editoriale sul ruolo dell’antibiotico-resistenza in oftalmologia (7). Da esso è emerso come sia ormai un problema mondiale, molto accentuato in quei Paesi che hanno fatto un uso estensivo di alcune classi di antibiotico (es. fluorochinoloni) negli ultimi dieci anni; viene poi evidenziato come alcuni pazienti che eseguivano molte iniezioni intravitreali all’anno e che venivano per questo sottoposti a molte profilassi antibiotiche con i fluorochinoloni sviluppavano resistenza verso questa classe di farmaci. Per questo motivo se ne consiglia l’uso solo per le infezioni gravi (endoftalmiti), prediligendo per le comuni congiuntiviti e cheratiti batteriche l’uso del Cloramfenicolo che ha dimostrato maggiore sensibilità.
La resistenza a diverse classi di antibiotici è dovuta anche ad un concomitante uso sistemico delle stesse, mentre quelle molecole che hanno un esclusivo uso oftalmico (ad es. Cloramfenicolo) sembrano essere per questo motivo meno soggette a fenomeni di resistenza batterica (7-9).
Va notato inoltre che, sebbene i trend di resistenza fra gli studi americani e quelli italiani siano sostanzialmente in linea, esistono alcune peculiarità italiane non messe in evidenza, ad esempio, dalla sorveglianza americana ARMOR. Tra queste quella forse più rilevante è la presenza di Streptococchi (S. pneumoniae e altri) tra i Gram + delle infezioni oculari (4,5) (che sommati rappresentano circa il 50% dei Gram +, con l’altra parte rappresentata dagli Stafilococchi).
Questi ultimi sembrano essere in crescita a livello di infezioni della superficie oculare e rappresentano una sfida ulteriore per gli oftalmologi, in quanto gli Streptococchi sono notoriamente insensibili all’attività degli aminoglicosidi (o per i quali i breakpoints non sono stati determinati).
Gli antibiotici a livello oculare hanno inoltre altre differenze, che si rendono evidenti quando essi vengono a contatto con la superficie oculare. Una differenza risiede nella loro potenziale citotossicità per l’epitelio corneale, soprattutto per instillazioni ripetute per giorni. È questo il caso degli aminoglicosidi che sono notoriamente tossici per l’epitelio corneale, ma anche gli stessi fluorochinoloni hanno dimostrato di avere un certo grado di citotossicità per la cornea (10,11).
È questo un altro aspetto da considerare, soprattutto per instillazioni ripetute, in soggetti con deficit corneali o sottoposti a chirurgia del segmento anteriore.