Fondaparinux è efficace nel trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare acuta sintomatica: evidenze da due studi internazionali

Fondaparinux è un inibitore sintetico del fattore X attivato (Xa) di comprovata efficacia e sicurezza nella prevenzione del tromboembolismo venoso, già impiegato con successo nell’ambito della chirurgia ortopedica. Le caratteristiche farmacocinetiche di fondaparinux ne consentono la somministrazione per via iniettiva s.c. in singola dose giornaliera; dal momento che questo anticoagulante non cross-reagisce con gli anticorpi indotti dall’eparina, il suo impiego non rende più necessario tra l’altro il monitoraggio costante della conta piastrinica (4).

Fondaparinux, oltre ad essere indicato per la prevenzione di episodi tromboembolici venosi (TEV) negli adulti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori (quali frattura dell’anca), chirurgia maggiore del ginocchio o chirurgia sostitutiva dell’anca (8), ha l’indicazione anche nel trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP) acuta in pazienti emodinamicamente stabili (5).

I risultati di due ampi studi internazionali hanno confermato la non inferiorità di fondaparinux rispetto ai comparatori con cui è stato messo a confronto sia nella terapia della TVP che della EP (4,6).

Lo studio MATISSE-DVT (4) è stato uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, in cui è stata confrontata l’efficacia e la sicurezza del trattamento con fondaparinux s.c. a dosaggio fisso in singola somministrazione giornaliera, con quella della terapia standard a base di enoxaparina s.c. due volte al giorno, a dosaggio aggiustato secondo il peso corporeo, in 2.205 pazienti con diagnosi di TVP acuta sintomatica (in assenza di EP sintomatica). Il regime di trattamento prevedeva la somministrazione di fondaparinux s.c. 7.5 mg/die (5 mg nei pazienti di peso <50 kg e 10 mg in quelli di peso >100 kg) o enoxaparina s.c. 1 mg/kg x 2 volte/die per almeno 5 giorni. Entro 72 ore doveva essere iniziato l’anticoagulante orale (Warfarin), l’anticoagulante s.c. (fondaparinux o enoxaparina) continuava fino a quando non si raggiungeva un valore di INR superiore a 2 per due giorni consecutivi. A ciò seguiva quindi un periodo con warfarin orale della durata di 3 mesi. L’outcome primario era rappresentato dall’incidenza di eventi tromboembolici ricorrenti (TVP, EP documentate o decesso in cui l'EP fosse una causa contribuente o non potesse essere esclusa) durante i 3 mesi di osservazione, mentre l’outcome primario di sicurezza comprendeva il sanguinamento maggiore durante il periodo di trattamento iniziale e la mortalità a 3 mesi. Fondaparinux si è dimostrato efficace e sicuro quanto enoxaparina: al termine del periodo di trattamento l’incidenza di recidive tromboemboliche venose era del tutto sovrapponibile nei due gruppi (3.9% nei pazienti trattati con fondaparinux vs 4.1% in quelli trattati con enoxaparina) (Figura 1); anche relativamente all’incidenza di emorragie maggiori e di mortalità non si è registrata alcuna differenza significativa (incidenza di emorragie maggiori: 1.1% e 1.2%, rispettivamente; mortalità: 3.8% e 3.0%, rispettivamente) (Figura 1) (4).

I risultati dello studio MATISSE-DVT aggiungono importanti evidenze sull’efficacia dell’inibitore del fattore Xa, fondaparinux, farmaco antitrombotico che si rivela di semplice utilizzo nella pratica clinica. Fondaparinux, somministrato per via s.c. una volta al giorno, è infatti efficace e sicuro quanto l’enoxaparina somministrata due volte al giorno nel trattamento della TVP sintomatica (4).

Figura 1. Incidenza delle recidive tromboemboliche venose e delle emorragie maggiori nei pazienti affetti da TVP sintomatica trattati con fondaparinux s.c. 7.5 mg/die o enoxaparina s.c. 1 mg/kg x 2 volte/die nello studio MATISSE-DVT (4).

Lo studio MATISSE-EP (6) è stato uno studio randomizzato, in aperto, condotto su 2.213 pazienti con EP acuta sintomatica confermata tramite TAC spirale o angiografia, in cui è stata condotta un’altra valutazione di non inferiorità rispetto, in questo caso, all’eparina non frazionata. I ricercatori hanno confrontato il trattamento con fondaparinux s.c. 7.5 mg/die (5 mg nei pazienti di peso <50 kg e 10 mg in quelli di peso >100 kg) rispetto a quello con eparina non frazionata somministrata mediante un bolo iniziale di almeno 5000 UI, seguito da infusione endovenosa continua di almeno 1250 UI/h. Entrambi i farmaci sono stati somministrati per almeno 5 giorni. In contemporanea, entro 72 ore dall’inizio del trattamento, veniva iniziata la terapia con warfarin mentre l’anticoagulante s.c. (fondaparinux o ENF) proseguiva fino a quando non si raggiungeva un valore di INR superiore a 2 per due giorni consecutivi. La terapia proseguiva poi con il solo warfarin orale. Outcome primario di efficacia era rappresentato dall'incidenza cumulativa a 3 mesi di tromboembolismo venoso e l’endpoint primario di sicurezza era l’incidenza di sanguinamenti maggiori nel periodo iniziale di trattamento e la mortalità a tre mesi (6).

Dopo 3 mesi di terapia i due gruppi di trattamento mostravano un’efficacia sovrapponibile, con un’incidenza di recidiva di tromboembolismo venoso sintomatico del 3.8% con fondaparinux e del 5% con eparina non frazionata (Figura 2). Tra i gruppi di trattamento fondaparinux ed ENF, non si sono viste differenze significative nell’incidenza di eventi avversi primari (incidenza di emorragie maggiori: 1.3% e 1.1%, rispettivamente; frequenza di emorragie minori clinicamente rilevanti: 3.2% e 5.2%; mortalità: 0.8% e 1.1%) (Figura 2) (6).

I risultati dello studio MATISSE-EP hanno dimostrato che fondaparinux, somministrato 1 volta al giorno s.c. è altrettanto efficace e sicuro dell’ENF somministrata a dosaggio aggiustato, e che grazie alla semplicità di impiego fondaparinux può facilitare la gestione clinica di quei pazienti con EP in cui non sussiste indicazione alla trombolisi, senza la necessità di eseguire controlli continui dell'APTT (6).

 

Figura 2. Incidenza delle recidive tromboemboliche venose e delle emorragie maggiori nei pazienti affetti da TVP sintomatica trattati con fondaparinux s.c. 7.5 mg/die o eparina non frazionata 1250 UI/h in infusione endovenosa continua nello studio MATISSE-EP (6).

Bibliografia

4) Büller HR et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2004; 140(11):867-73.

5) Arixtra 7,5 mg RCP (agosto 2014).

6) Büller HR et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003; 349(18):1695-702.

7) Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141;e419S-e494S.

 

 

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