Introduzione Si stima che circa il 20% delle donne necessitino di un intervento di correzione di prolasso degli organi pelvici. Tale condizione rappresenta una sfida per il clinico per la possibilità che al prolasso si associ unʼincontinenza urinaria da stress che può anche essere occulta.
Materiali e metodi È stata effettuata una analisi retrospettiva su documentazione clinica di pazienti sottoposte a colposacropessi robot-assistita presso il nostro istituto da Luglio 2020 a Luglio 2022 ed è stata valutata la comparsa di incontinenza urinaria da stress de novo a 12 mesi di follow-up.
Risultati Un totale di 77 pazienti senza incontinenza urinaria da stress preoperatoria rilevabile sono state sottoposte a colposacropessi robot- assistita presso il nostro istituto da Luglio 2020 a Luglio 2022. La comparsa di incontinenza urinaria da stress osservata a 12 mesi di follow-up è stata del 5,2%, di queste il 50% è stata sottoposta a intervento di correzione per lʼincontinenza urinaria da stress.
Conclusioni Sulla base dei dati in nostro possesso non raccomandiamo di eseguire, contestualmente alla colposacropessi e in maniera routinaria, anche un intervento di correzione per lʼincontinenza urinaria da stress. Tuttavia sono necessari ulteriori dati.
La definizione di prolasso di organo pelvico (POP), è: “la discesa”, scivolamento, o caduta di uno o più organi pelvici, inclusi utero e vagina, associato o meno a vescica, retto o intestino (1). Tale condizione, solitamente, si manifesta con sintomi dovuti ai modificati rapporti anatomici degli organi pelvici prolassati, che spesso sono riferiti come senso di peso o ingombro a livello vaginale associati o meno a sintomi urinari, sia della fase di riempimento vescicale come pollachiuria e urgenza minzionale, che della fase di svuotamento vescicale come sensazione di incompleto svuotamento vescicale ed esitazione minzionale.
Lʼincontinenza urinaria da stress è definita dallʼInternational Continence Society (ICS) come: “la perdita involontaria di urine sotto sforzo, durante lʼesercizio fisico, durante la tosse o lo starnuto” (2).
Il prolasso degli organi pelvici e lʼincontinenza urinaria da stress presentano alcuni fattori di rischio condivisi come: elevato numero di gravidanze, invecchiamento e familiarità (3,4). Il prolasso di organi pelvici è fortemente influenzato dallʼinvecchiamento, registrando un aumento della prevalenza fino al 40% in più per ogni decade di anzianità sino a una prevalenza del 75% nelle grandi anziane. Tuttavia solo il 3-6% risulta sintomatico (5).
Anche lʼobesità è un fattore di rischio dimostrato per entrambe le condizioni. Le pazienti obese, infatti, presentano un rischio aumentato di circa il 25-50% di sviluppare un prolasso sintomatico e un rischio aumentato di 3-4 volte di manifestare incontinenza urinaria da stress severa
(6-7). Se si considera lʼincontinenza urinaria da stress anche in associazione allʼincontinenza urinaria da urgenza (incontinenza urinaria di tipo misto), essa ha una prevalenza di circa il 50% nelle donne adulte (8). Tuttavia dopo la quarta o la quinta decade di vita, proprio la concomitanza con lʼincontinenza urinaria da urgenza, può, talvolta, parzialmente mascherare i sintomi dellʼincontinenza urinaria da stress (9,10). Sintomi urinari come lʼincontinenza urinaria da stress, spesso si associano al prolasso degli organi pelvici, ma possono rimanere silenti fino al momento del trattamento del prolasso stesso, poiché lʼincontinenza urinaria da stress spesso viene mascherata da condizioni quali kinking uretrali e ostruzioni dello svuotamento vescicale secondarie a un prolasso pelvico. Tale condizione, in cui si osserva la slatentizzazione di una incontinenza urinaria da stress dopo riduzione o correzione di un coesistente prolasso pelvico, viene definita incontinenza urinaria occulta (1,2). Secondo i dati urodinamici del trial CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts), lʼincontinenza urinaria da stress era presente già preoperatoriamente nel 36% delle donne, ma può raggiungere una prevalenza del 70-80% nei casi di prolasso pelvico avanzato (11-14).
Ad oggi esistono diversi approcci chirurgici per la correzione del prolasso vescico-vaginale, essi possono essere suddivisi in: chirurgia protesica e non protesica. Tra gli approcci non protesici si annoverano la colporrafia e la colposospensione al legamento sacrospinoso, il cui razionale consiste nella ricostruzione di strutture tendineo-ligamentose la cui integrità è cruciale per il mantenimento della statica degli organi pelvici. Lʼintervento di chirurgia protesica maggiormente eseguito per la correzione del prolasso vescico-vaginale è la colposacropessi, che consiste nel fissare la vagina, correttamente riposizionata nella sua sede anatomica, al promontorio sacrale, mediante lʼinterposizione di una protesi chirurgica biocompatibile (
Benchè gli effetti terapeutici della correzione chirurgica dei prolassi anteriori sullʼincontinenza urinaria da urgenza siano ben documentati, non vi sono ancora sufficienti dati per dimostrare una correlazione diretta tra la chirurgia dei prolassi e lʼincontinenza urinaria da stress (17). Lo scopo di questo studio è verificare la relazione tra colposacropessi robotica e incontinenza urinaria da stress di nuova insorgenza in pazienti senza evidenza preoperatoria di incontinenza urinaria da stress (de novo).
Materiali e Metodi
Sono state analizzate retrospettivamente le procedure di colposacropessi robot-assistita per prolasso vescico-vaginale. eseguite presso il nostro istituto da Luglio 2020 a Luglio 2022.Tutte le procedure sono state eseguite mediante lʼutilizzo di protesi biologica sagomata con tecnica “tension free”. Attraverso la revisione della documentazione clinica è stata valutata la presenza di incontinenza urinaria da stress preoperatoriamente mediante la valutazione dello stress test e dei questionari ICIQ-UI-sf somministrati preoperatoriamente, il grado di prolasso degli organi pelvici secondo la classificazione di Baden Walker, la presenza di comorbidità associate e il BMI. Lʼendpoint primario dello studio consisteva nel valutare la comparsa o meno di incontinenza urinaria da stress a 12 mesi di distanza non rilevata preoperatoriamente. Tale valutazione è stata effettuata mediante nuova somministrazione di questionari ICIQ-UI-sf e con lʼesecuzione di un nuovo stress test allʼesame obiettivo.
Risultati
Un totale di 92 pazienti è stato sottoposto a colposacropessi robot- assistita presso il nostro istituto da Luglio 2020 a Luglio 2022, di queste 15 sono state escluse dallʼanalisi perché avevano incontinenza urinaria da stress rilevabile preoperatoriamente. In totale 77 pazienti senza incontinenza urinaria da stress rilevabile preoperatoriamente sono state inserite nellʼanalisi finale. Le caratteristiche al baseline della popolazione esaminata sono riportate nella
Lʼetà media è di 58,3 anni; il numero medio di gravidanze è 2; il BMI medio è 25,3; il 46,7% (n=36) delle pazienti è stata sottoposta precedentemente a isterectomia. Il 29,9% (n=23) delle pazienti esaminate riferiva incontinenza da urgenza prima della colposacropessi; il follow-up medio è stato di 54,5 settimane. Il punteggio medio al questionario ICQ-UI-sf al baseline era 13, mentre dopo dodici mesi di follow-up il punteggio medio è 7. Il 5,2% (n=4) delle pazienti dopo dodici mesi di follow up presentava uno stress test positivo o lamentava incontinenza da stress; le caratteristiche di queste pazienti sono riportate singolarmente nella
Discussione
Il trattamento del prolasso pelvico sintomatico associato o meno a incontinenza urinaria da stress rappresenta ancora oggi una sfida per i clinici. È controverso se sia preferibile trattare simultaneamente sia il prolasso pelvico che lʼincontinenza urinaria da stress, oppure se sia preferibile eseguire prima la correzione del prolasso pelvico e successivamente, solo nei casi in cui si continui a manifestare unʼincontinenza da stress sintomatica, decidere se gestire la problematica conservativamente o con un ulteriore intervento chirurgico (18). Ormai da qualche anno sono disponibili i dati del trial Colpopexy and urinary reduction effort (CARE) e del trial Outcomes following vaginal prolapse repair and mid urethral sling (OPUS). Il trial CARE ha preso in esame lʼincidenza di incontinenza urinaria da stress de novo dopo intervento di colposacropessi addominale e ha valutato lʼefficacia della colposospensione secondo Burch nel trattamento dellʼincontinenza urinaria da stress associata (19). Il trial OPUS ha valutato lʼefficacia del posizionamento di una sling mediouretrale contestualmente allʼintervento di correzione transvaginale del prolasso pelvico in pazienti senza incontinenza urinaria da stress preoperatoria (20). Le pazienti nel trial CARE sottoposte a colposacropessi addominale sono state randomizzate per essere sottoposte a colposospensione secondo Burch vs nessun ulteriore intervento. La presenza di incontinenza urinaria da stress postoperatoria è stata valutata mediante stress test positivo o necessità di reintervento per incontinenza urinaria da stress. A 3 mesi di follow-up postoperatorio vi era una differenza significativa tra i 2 gruppi con una prevalenza di incontinenza urinaria da stress del 23,8% nel braccio sottoposto a Burch vs 44,1% nel braccio di controllo. La prevalenza di incontinenza urinaria da stress sintomatica era del 6,1% nel braccio sottoposto anche a Burch vs 24,5% nel braccio di controllo.
È stato riscontrato un effetto protettivo della Burch nei confronti dellʼincontinenza urinaria da stress anche nelle pazienti con esami urodinamici negativi anche dopo riduzione manuale del prolasso. In questo gruppo di pazienti, la prevalenza di incontinenza urinaria da stress de novo era circa doppia nel braccio di controllo rispetto al braccio sottoposto a Burch, anche il tempo necessario per osservare la comparsa di incontinenza urinaria da stress era significativamente maggiore nel braccio sottoposto a Burch rispetto al braccio di controllo (131,3 vs 40,2 mesi). Non sono state osservate differenze clinicamente significative tra i due gruppi circa altri sintomi urinari come disturbi irritativi, disturbi dello svuotamento o ritenzione urinaria (19,21). Nonostante i benefici osservati nel braccio sottoposto a Burch nel trial CARE, vi sono posizioni di critica nei confronti dellʼesecuzione routinaria dellʼintervento di Burch contestualmente alla correzione del prolasso, in quanto, delle 126 pazienti che hanno completato i 7 anni di follow-up, solo 20 pazienti in totale (15,9%), sono state sottoposte a ulteriore chirurgia correttiva per incontinenza da stress urinaria, tale dato assottiglia significativamente le differenze tra il braccio sottoposto a Burch e il braccio di controllo (21).
Anche nel trial OPUS, pur rilevandosi una differenza clinicamente significativa di prevalenza di incontinenza urinaria postoperatoria dopo 4 mesi di follow-up, tra i due bracci, non sono state documentate differenze clinicamente significative nella necessità di trattamento per incontinenza da stress urinaria de novo. Anche analizzando i questionari soggettivi somministrati alle pazienti, non sono emerse differenze clinicamente significative tra i 2 gruppi nella sintomatologia soggettiva a 3 mesi e a 12 mesi (20).
Lʼeterogeneità dei dati presenti in letteratura limitatamente allʼargomento, ha spinto diversi Autori a studiare dei modelli predittivi che potessero orientare il clinico nella scelta o meno di intervenire in maniera contestuale, o differita anche sullʼincontinenza urinaria da stress, oltre che sul prolasso pelvico.Van del Ploeg ha proposto un modello basato sui trials clinici CUPIDO-1 e CUPIDO-2 in cui non ritiene sufficiente la negatività dello stress test preoperatorio per escludere la possibilità di sviluppare incontinenza urinaria da stress dopo la correzione chirurgica del prolasso pelvico (22). Fu e collaboratori in un recente studio indirizzato alla popolazione cinese mostra risultati promettenti grazie allʼutilizzo di un modello predittivo basato sul machine-learning, ma prende in esame solo pazienti sottoposte a posizionamento di mesh transvaginale o colpocleisi (23). I nostri dati mostrano una prevalenza di incontinenza urinaria da stress de novo post-colposacropessi a 12 mesi di follow-up più bassa rispetto ai dati presenti in letteratura. Tale dato può essere legato allʼesiguità del campione in esame o a un follow-up non sufficientemente esteso e necessita, pertanto, di ulteriori integrazioni.
Conclusioni
I dati in nostro possesso dimostrano unʼincidenza di incontinenza urinaria da stress di nuova insorgenza post colposacropessi robotica del 5,2%, di cui il 50% ha necessitato di unʼulteriore chirurgia per la correzione della stessa.
Benché riteniamo sia necessario raccogliere ulteriori dati in merito, soprattutto legati allʼapproccio robot-assistito, al momento raccomandiamo di non eseguire contestualmente allʼintervento di colposacropessi anche la correzione dellʼincontinenza urinaria da stress in pazienti preoperatoriamente clinicamente silenti.