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La gestione delle ipercolesterolemie: il ruolo di stile di vita, farmaci, integratori
Introduzione: ipercolesterolemia e rischio cardiovascolare
Le malattie cardiovascolari (MCV) rappresentano la principale causa di mortalità e morbilità, oltre che la principale causa di spesa in ambito sanitario, in Italia come in quasi tutti i Paesi occidentali ed in molti dei Paesi in via di sviluppo (1).
Uno dei principali fattori di rischio di MCV, e soprattutto di malattia coronarica, è rappresentato da elevati livelli plasmatici di colesterolo, in particolare colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (c-LDL).
La correlazione causale tra c-LDL e MCV è stata chiaramente dimostrata in studi genetici, epidemiologici e clinici (2).
Gli obiettivi del trattamento dell’ipercolesterolemia
Il c-LDL ha sostituito il colesterolo totale come parametro lipidico primario per la valutazione del rischio dovuto alle lipoproteine aterogene, in quanto riflette sia il numero di particelle di LDL sia il loro contenuto in colesterolo totale.
Nella maggior parte delle attuali Linee Guida i livelli di c-LDL rappresentano il principale obiettivo per l’inizio e l’aggiustamento del trattamento ipolipemizzante (3).
La riduzione del colesterolo LDL, in prevenzione sia primaria sia secondaria, si traduce in una significativa riduzione del rischio di eventi cardiovascolari (4).
I risultati di vari studi hanno confermato la correlazione quasi lineare tra il grado di riduzione della colesterolemia e il grado di riduzione del rischio di eventi cardiovascolari nonché la dipendenza della riduzione del rischio dalla durata della riduzione della colesterolemia ovvero dalla durata del trattamento ipocolesterolemizzante (5).
Le Linee Guida raccomandano il conseguimento di valori di c-LDL personalizzati sulla base del rischio cardiovascolare globale del paziente (Tabella 1).
| Livello di rischio | Target di c-LDL |
|---|---|
| Molto alto | <70 mg/dl o, nel caso di valori iniziali di c-LDL 70-135 mg/dl, una riduzione ≥50% |
| Alto | <100 mg/dl |
| Basso o moderato | <115 mg/dl |
Il colesterolo totale può essere considerato un possibile obiettivo del trattamento solo nel caso di impossibilità perdurante di disporre di altri valori lipidici (5).
La gestione dell’ipercolesterolemia è basata su interventi sugli stili di vita, tra cui l’alimentazione e l’attività fisica, nonché sull’utilizzo di varie classi di farmaci.
Le modificazioni dello stile di vita
L'alimentazione
Tutti i vari approcci dietetici suggeriti, nonostante lievi differenze, prevedono un abbondante consumo di verdure, ortaggi, frutta, la riduzione del consumo di carne rossa e sale e il consumo di un migliore tipo di grassi (7).
Il modello di dieta mediterranea comprende molti dei nutrienti e degli alimenti associati alla prevenzione del rischio cardiovascolare (8).
L'esercizio fisico
Intensità
40-70% VO2R o HRR
Abbreviazioni: HRR: frequenza cardiaca di riserva; VO2R: riserva di ossigeno
Frequenza
3-5 giorni/sett.
Durata
40-60 min
Progressione
Sett. 1-4: 40-50% HRR o VO2R ; 3 giorni/sett. per 10-20 min; 60-140 kcal/giorno.
Sett. 5-12: 50-60% HRR o VO2R ; 3 -5 giorni/sett. per 20-40 min; 140-325 kcal/giorno.
Dopo 3 mesi: 55-70% HRR o VO2R ; almeno 5 giorni/sett. per 40-60 min; 300-550 kcal/giorno.
Obiettivi
Consumo ≥2000 kcal/sett.
Intensità
Una sequenza di 8-10 ripetizioni
Frequenza
2-3 giorni/sett.
Durata
8-10 esercizi differenti per gruppo muscolare
Progressione
Sett. 1-4: 1 giorno/sett., 1 sequenza di 12-15 ripetizioni, 8-10 esercizi.
Sett. 5-12: 2 giorni/sett., 1-2 sequenze di 8-12 ripetizioni, 8-10 esercizi.
Dopo 3 mesi: 2-3 giorni/sett., 1-3 sequenze di 8-12 ripetizioni, 8-10 esercizi.
Obiettivi
Mantenere o aumentare la massa magra
Intensità
Stretch alla fine del range di movimento senza dolore
Frequenza
4-7 giorni/sett.
Durata
15-30 s/stretch; 2-4 volte per stretch
Progressione
Sett. 1-4: 2-3 volte/sett.
Sett. 5-12: 3-5 giorni/sett.
Dopo 3 mesi:4-7 giorni/sett.
Obiettivi
Aumentare il range di movimento di anca, cosce e rachide lombare
Da (9), con mod. grafiche
I farmaci ipocolesterolemizzanti
Quando le sole modificazioni dello stile di vita non consentono di conseguire l’obiettivo terapeutico si rende necessario il ricorso ai farmaci ipocolesterolemizzanti, di cui attualmente sono disponibili varie classi.
La figura 1 mostra i principali siti di azione dei farmaci che agiscono riducendo le LDL.
Statine
Le statine sono il cardine della riduzione del rischio cardiovascolare (11). I risultati di studi clinici condotti su elevati numeri di pazienti hanno dimostrato che le statine riducono in maniera sostanziale morbidità e mortalità cardiovascolare in prevenzione sia primaria che secondaria, in entrambi i sessi e in tutti i gruppi di età. Inoltre, è stato dimostrato che le statine rallentano la progressione o persino favoriscono la regressione dell’aterosclerosi coronarica (6). La riduzione dei livelli di colesterolo ottenuta dalle statine è del 30–50% e generalmente consente di raggiungere gli obiettivi raccomandati (12).
Ezetimibe
Negli studi clinici, ezetimibe ha ridotto del 15-22% i livelli di c-LDL in pazienti ipercolesterolemici (8). La terapia di associazione con ezetimibe e statina si dimostra efficace nel ridurre di un ulteriore 15-20% i livelli di c-LDL (6). È stato osservato, inoltre, che l’impiego di ezetimibe in pazienti ad elevato rischio cardiovascolare ha determinato una riduzione significativa del rischio di futuri eventi cardiovascolari, tanto più notevole quanto più marcata è stata la riduzione della colesterolemia ottenuta con l’aggiunta di ezetimibe al trattamento con statina (5).
Altri farmaci
Altri agenti disponibili includono i sequestranti biliari, come la colestiramina, il colestipol e il colesevelam, che in studi clinici hanno ridotto il c-LDL del 18-25% e gli inibitori della proteina PCSK9, coinvolta nel controllo degli LDLR (6).
Gli integratori
In aggiunta alle modifiche dietetiche e dello stile di vita, l’impiego sotto supervisione medica di specifici nutraceutici con evidenza di efficacia ipolipemizzante può essere preso in considerazione nei pazienti con più basso rischio cardiovascolare e modesto aumento dei livelli di lipidi plasmatici prima del trattamento farmacologico (6).
Sulla base dei dati della letteratura, l’effetto ipocolesterolemizzante di alcuni nutraceutici (fibra, fitosteroli, riso rosso fermentato) è consistente e supportato da un buon livello di evidenza scientifica.
Conclusioni
Le malattie cardiovascolari sono responsabili di una significativa mortalità e morbilità e contribuiscono in misura sostanziale alla spesa sanitaria (3).
Le ricerche sul colesterolo degli ultimi 100 anni hanno fornito evidenze sperimentali, genetiche, epidemiologiche e terapeutiche che indicano il c-LDL come causa principale dell’aterosclerosi. Non sembra esagerato affermare che l’adozione mirata di un regime in grado di ridurre i livelli di c-LDL può portare al controllo di uno dei maggiori killer dell’ultimo secolo (13).
La riduzione dell’ipercolesterolemia, e in particolare del c-LDL, rappresenta una strategia consolidata per ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari e la mortalità (3).
La gestione delle dislipidemie prevede interventi sullo stile di vita, l’utilizzo di varie classi di farmaci e, negli ultimi anni, di integratori.
I risultati di oltre 30 studi randomizzati con più di 200.000 partecipanti, che hanno valutato terapie specifiche per la riduzione delle LDL hanno dimostrato costantemente che la riduzione del c-LDL riduce il rischio di eventi da malattia coronarica in maniera proporzionale alla riduzione assoluta del c-LDL (10).
La terapia farmacologica della dislipidemia risulta più efficace nel contesto di un controllo ottimale della glicemia e di interventi sullo stile di vita, strategie nutrizionali ottimali e riduzione del consumo di alcol (14).
Bibliografia
1. Volpe M. G Ital Cardiol 2018;19(2 Suppl 1):3S-4S.
2. Catapano AL et al. Think Again About Cholesterol Survey. Atherosclerosis 2015; (Supplements 20): 1–5
3. Wadhera RK et al. A review of low-density lipoprotein cholesterol, treatment strategies, and its impact on cardiovascular disease morbidity and mortality. Journal of Clinical Lipidology (2016); 10, 472–489
4.Rivellese A, Pirro M. Position statement of the Italian Society of Diabetology (sid) and the Italian Society for the Study of Atherosclerosis (SISA). Giornale Italiano dell’Arteriosclerosi 2016; 7 (2): 3-29.
5. Pirro M, Corsini A. Gestione terapeutica dell’ipercolesterolemia e delle dislipidemie. G Ital Cardiol 2018;19(2 Suppl 1):48S-51S.
6. Catapano AL et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal 2016; 37:2999–3058.
7. Ballantyne CM. Clinical Lipidology: A Companion To Braunwald's Heart Disease, second edition 2015 Elsevier.
8. Piepoli MF et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2016; 37: 2315–2381.
9. Ehrman JK, Gordon PM, Visich PS, Keteyian SJ. Clinical Exercise Physiology 2nd edition. Human Kinetics 2009
10. Ference A, Ginsberg HN, Graham I et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Giornale Italiano dell’Arteriosclerosi 2017; 8 (2): 3-23.
11. Chatterjee K. Manual of Cardiology. 2014, Jaypee Brothers Medical Publishers
12. Adelmann GA. Cardiology Essentials in Clinical Practice, DOI: 10.1007/978-1-84996-305-3_2, Springer-Verlag London Limited 2011
13. Goldstein JL, Brown MS. A Century of Cholesterol and Coronaries: From Plaques to Genes to Statins. Cell 2015; 161:161-172.
14. Gulizia M. et al. Documento di consenso intersocietario ANMCO/ISS/AMD/ANCE/ARCA/ FADOI/GICR-IACPR/SICI-GISE/SIBioC/SIC/SICOA/SID/SIF/SIMEU/SIMG/SIMI/SISA. Colesterolo e rischio cardiovascolare: percorso diagnostico-terapeutico in Italia. G Ital Cardiol 2016; vol. 17( Suppl 1 al n. 6).