APPROCCIO AL PAZIENTE CON SPONDILOARTROPATIE: FOCUS SULL'ARTRITE PSORIASICA

Sotto la denominazione di spondiloartriti (o spondiloartropatie) viene raggruppata una serie di condizioni infiammatorie articolari con alcune caratteristiche comuni (tra le quali, la principale è la presenza di manifestazioni extra-articolari) che possono verificarsi all'esordio oppure insorgere successivamente. Le Linee guida (LG) italiane "Best practice"^(1,2) distinguono le spondiloartriti a predominanza assiale e quelle a predominanza periferica (Tabella 1); da tenere presente, comunque, che le prime potrebbero avere caratteristiche periferiche e viceversa. Classificata tra le spondiloartriti periferiche, l'artrite psoriasica (PsA) è una malattia infiammatoria sistemica potenzialmente progressiva, erosiva, cronica, eterogenea.⁽³⁾
La PsA è fra le malattie infiammatorie croniche più comuni nel nostro Paese. Si valuta che circa il 2-3% della popolazione italiana è affetta da psoriasi. Di questi 1/3 prima o dopo svilupperà manifestazioni reumatologiche associate.⁽⁴⁾
Può manifestarsi con artrite periferica, dattilite, entesite, psoriasi, lesione ungueale e malattia assiale.⁽³⁾
La diagnosi precoce e la gestione della malattia rivestono grande importanza nella prevenzione del danno articolare e della conseguente disabilità e per la gestione delle principali comorbidità associate (malattia infiammatoria intestinale, rischio cardiovascolare, uveite, sindrome metabolica).^(3,5)

INTRODUZIONE
Nel 1964 l’American College of Rheumatology ha incluso l'artrite psoriasica nello spettro delle spondiloartropatie. Inizialmente, si riteneva che la PsA fosse un disturbo benigno, ma i dati clinici registrati hanno dimostrato la natura distruttiva e progressiva della malattia che può comportare un impatto simile all’artrite reumatoide sia sulla qualità della vita che sulle capacità funzionali dei pazienti.
Ad oggi, l’identificazione e il trattamento di tale patologia non raggiungono livelli ottimali. Per la maggior parte dei pazienti vi sono ritardi nella diagnosi. Un ritardo di diagnosi di 6-12 mesi ha un notevole impatto sul danno articolare a lungo termine e sulle disabilità funzionali.⁽⁵⁾

DIAGNOSI E MANAGEMENT
L'artrite psoriasica è una malattia eterogenea con molteplici manifestazioni muscoloscheletriche e dermatologiche. Può manifestarsi con artrite, entesite, dattilite e coinvolgimento assiale, oltre che con lesioni cutanee e delle unghie. Per il reumatologo, quando un paziente si presenta con artrite infiammatoria, la diagnosi differenziale può includere artrite reumatoide, artropatia da cristalli e altre artriti infiammatorie.
Una serie di parametri sono utili per effettuare la diagnosi differenziale della PsA poliarticolare rispetto all'artrite reumatoide (Tabella 2).

Dato che il 10-15% dei pazienti sviluppa prima l’artrite rispetto alla psoriasi, nella diagnosi della PsA può essere utile valutare altri parametri (quali ad esempio la storia familiare di psoriasi, il tipico coinvolgimento muscolo-scheletrico e la sierologia negativa). A volte la psoriasi è “nascosta” e non facilmente identificabile in aree come il cuoio capelluto, le unghie, le zone di flessione e la piega interglutea (Figura 1).⁽⁵⁾

Figura 1. Tipica psoriasi "nascosta". Tratta da (5).

Le Linee guida del Current National Institute for Health and Care Excellence, per la gestione della psoriasi, suggeriscono l’utilizzo di uno strumento di screening (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) che consiste in un questionario di screening compilato dal paziente e che dovrebbe essere usato annualmente per identificare la PsA.⁽⁵⁾

La gestione ottimale della PsA non può prescindere dalla consulenza reumatologica e spesso richiede un intervento coordinato multispecialistico. Oltre al reumatologo, il dermatologo rappresenta il riferimento più ovvio, poiché circa l'80% dei pazienti con PsA ha una psoriasi cutanea attiva.⁽⁵⁾ 
In generale, le caratteristiche cliniche dell'artrite infiammatoria comprendono la rigidità prolungata dopo l'immobilità, dolore articolare, gonfiore articolare, dolore alle entesi, dita gonfie, dolore lombare e in particolare lombalgia infiammatoria, peggioramento del dolore lombare durante l'immobilità. ^(3,5)
Le raccomandazioni per il trattamento della PsA sono state sviluppate dall’European League Against Rheumatism (EULAR)⁽⁴⁾, dal Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA)⁽⁶⁾ e dalla Società Italiana di Reumatologia (SIR)⁽⁷⁾: esse includono Linee guida per un uso appropriato dei farmaci, opportunamente integrati dai trattamenti non farmacologici.^(4-7)
La scelta della terapia dovrebbe essere mirata a migliorare la qualità della vita a lungo termine e alla prevenzione dei danni strutturali irreversibili. ⁽³⁾

CONCLUSIONI
La PsA è una malattia comune, invalidante e spesso non diagnosticata facilmente, per la quale sono disponibili trattamenti efficaci. ⁽⁵⁾ 
È importante che dermatologi e medici di base riconoscano le caratteristiche della malattia in modo che i pazienti possano essere indirizzati ai reumatologi per la gestione della malattia articolare. ⁽⁸⁾
L'individuazione precoce ed il trattamento possono migliorare l’outcome del paziente. ⁽⁵⁾

Bibliografia

1. Cartabellotta A et al. Linee guida per la diagnosi e la terapia delle spondiloartriti - Evidence GIMBE Foundation - 2018;Feb(10)2:e1000178.

2. Spondyloarthritis in over 16s: diagnosis and management- NICE guideline Published: 28 February 2017 www.nice.org.uk/guidance/ng65

3. Gottlieb A et al. Psoriatic arthritis for dermatologists. J Dermatolog Treat. 2020 Nov;31(7):662-679.

4. Gossec L et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79:700-712.

5. Coates LC et al. Psoriatic arthritis: state of the art review. Clin Med (Lond). 2017 Feb;17(1):65-70.

6. Coates L C et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis/Outcome Measures in Rheumatology Consensus-Based Recommendations and Research Agenda for Use of Composite Measures and Treatment Targets in Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol 2018 Mar;70(3):345-355.

7. Marchesoni A et al. Recommendations for the use of biologics and other novel drugs in the treatment of psoriatic arthritis: 2017 update from the Italian Society of Rheumatology. Clinical and Experimental Rheumatology 2017; 35:991-1010.

8. Gladman DD. Psoriatic arthritis. Dermatologic Therapy 2009;22:40-55.  

Con il contributo non condizionante di