Il tumore ovarico è il secondo tumore ginecologico per frequenza, ma è il primo
per mortalità.
Negli ultimi anni, la gestione delle pazienti affette da questo tumore è stata oggetto di numerosi aggiornamenti, anche in base agli avanzamenti delle tecniche diagnostiche. Per questo motivo, la Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO) ha recentemente promosso uno studio specifico su questi temi, commissionandone la trattazione completa allo specifico Gruppo Scientifico Speciale (GISS) di Oncologia, che ha lavorato su mandato anche delle altre Società del Settore: AOGOI, AGUI, AGITE.
Ne è derivato un nuovo volumetto di “Raccomandazioni”, che arricchisce la biblioteca ufficiale della ginecologia italiana, e che consente a tutti gli addetti ai lavori di inquadrare il problema in modo pratico e guidato, scongiurando personalismi e medicina difensiva.
Il punto di partenza si basa sul concetto per cui nella maggior parte dei tumori epiteliali dell’ovaio, il trattamento corretto è rappresentato dalla “chirurgia up-front“, con l’intento di asportare completamente la neoplasia, seguito da chemioterapia con carboplatino e paclitaxel (con la possibile associazione di bevacizumab).
Tuttavia, è ormai assodato che, nei tumori iniziali sottoposti a corretta stadiazione, in assenza di fattori di rischio, è possibile evitare il trattamento adiuvante o eseguire una terapia chirurgica conservativa della funzione dell’apparato genitale.
Ecco allora che queste attuali Raccomandazioni costituiscono uno strumento utile ad una accurata selezione e gestione di queste pazienti, basandosi anche sullo studio della genetica e in particolare dei geni BRCA.
I geni BRCA1 e BRCA2 (Breast Related Cancer Antigens) codificano infatti per due soppressori tumorali, che sono cioè proteine in grado di bloccare la crescita di cellule anomale, come quelle tumorali. In caso di mutazioni a carico di uno o di entrambi i geni, vi è una predisposizione alla crescita cellulare incontrollata, con aumentato rischio di sviluppare tumori. In particolare, certe variazioni dei geni provocano un aumentato rischio oncologico: fino al 60-70% per il tumore della mammella e fino al 20-40% per il tumore dell’ovaio. Nel complesso, circa il 10% di tutti i carcinomi mammari e ovarici risultano essere associati a mutazioni dei geni BRCA.
Nei tumori ovarici, la prevalenza della mutazione somatica BRCA è stimata intorno al 3-6%. Qualora si evidenzi la mutazione somatica, risulta necessaria la valutazione dello stato germinale della paziente (test su sangue) al fine di estendere la valutazione anche ai familiari, oltre che per programmare un corretto iter diagnostico e di follow-up della paziente.
Le varianti genetiche identificate a livello germinale sono classificate in 5 categorie. Le classi 4 e 5 sono considerate patologiche, mentre la classe 3 è considerata una variante a significato incerto. Questa classe, infatti, raggruppa le alterazioni per le quali non è stato ancora definito un ruolo biologico sul sistema BRCA.
Inoltre, è utile rimarcare le caratteristiche che devono avere i singoli programmi di sorveglianza:
Per quanto riguarda poi l’esatto ruolo dell’approccio operativo, emerge ormai chiaramente il valore della chirurgia profilattica per la prevenzione del carcinoma ovarico, che infatti merita un particolare approfondimento. È stato infatti recentemente dimostrato che la maggior parte dei tumori ovarici originano dalle fimbrie delle tube ovariche. Una efficace politica di riduzione del rischio di cancro ovarico si basa quindi sulla salpingectomia profilattica, sia nelle donne che richiedono la sterilizzazione tubarica, e sia in quelle over 45 che si sottopongono a un qualsiasi intervento chirurgico addominale o pelvico. Nelle donne BRCA tale strategia è di fondamentale importanza. L’annessiectomia bilaterale infatti, nella donna giovane, causa ipoestrogenismo con aumentato rischio di osteoporosi e patologie cardiovascolari. Pertanto, una corretta strategia è quella di effettuare solamente la salpingectomia bilaterale nelle donne che hanno esaudito il desiderio riproduttivo, posticipando l’ovariectomia in quelle over 40. Nel caso in cui, invece, si optasse per una precoce annessiectomia bilaterale, non bisogna dimenticare che, in base alle recenti evidenze, nelle donne BRCA, non è controindicata la terapia sostitutiva con estro-progestinico. Una recente metanalisi condotta da Marchetti e collaboratori (1) ha, infatti, dimostrato che la terapia sostitutiva nelle donne BRCA1 e BRCA2 che si sono sottoposte a annessiectomia bilaterale profilattica non aumenta il rischio di carcinoma mammario. Infine, per una nota di colore, può piacere citare una piccola curiosità storica! Il gene BRCA2 fu scoperto nel 1994 dal professor Michael Stratton e dal dottor Richard Wooster, dell’Institute of Cancer Research, collaborando con il Wellcome Trust Sanger Institute, ad Hinxton (Cambridgeshire, Regno Unito). In onore di questa scoperta e di questa collaborazione, il Wellcome Trust ha partecipato alla costruzione di una pista ciclabile che collegasse l’Addenbrooke’s Hospital di Cambridge con il vicino paese di Great Shelford. Questa pista è decorata con oltre 10.000 linee di quattro colori, che rappresentano la sequenza nucleotidica di BRCA2.