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Carcinoma metastatico della mammella: Il carcinoma della mammella è il tumore più diffuso nel sesso femminile e la sua incidenza è andata aumentando negli ultimi 50 anni. Esso rappresenta la prima causa di morte per le donne di età compresa tra i 35 e i 55 anni e la seconda causa di morte per le donne in generale, con un tasso annuo superiore ai 150 casi per 100.000 donne nel periodo menopausale, per poi decrescere lentamente durante la tarda età. Fra i tumori maligni della mammella, il carcinoma duttale, invasivo o infiltrante, rappresenta il tipo istologico più comune e comprende il 70-80% di tutti i casi. Esso, se non tempestivamente trattato, ha una notevole possibilità di evolvere in “malattia metastatica”(stadio IV). Le cellule neoplastiche si diffondono in una prima fase ai linfonodi del cavo ascellare, per poi crescere e riprodursi in altri organi (cute, scheletro, polmone, pericardio, peritoneo, fegato, encefalo). In fase iniziale, la maggior parte dei tumori mammari non provoca dolore né dà alcun segno di sé ed è visibile solo con la mammografia. Il dolore da neoplasia mammaria è quasi esclusivamente da riferire alle metastasi ossee di tipo osteolitico, ed è quindi una espressione tardiva di malattia. L’interessamento dello scheletro assile (vertebre, bacino e femori) induce problemi di dolore e di postura, sia a riposo che sotto carico. Il dolore può essere classificato, a seconda della sua origine, come biologico o meccanico. Il dolore biologico è legato alla produzione diretta, da parte della lesione tumorale, dei mediatori algogeni (Prostaglandine, Bradichinina, H+, 5-HT, NGF, citochine,TNF, sostanza P, NO, etc.). Esso è facilmente riconoscibile perché costante, non influenzato dal carico o dal riposo e caratterizzato da peggioramento notturno. Durante il sonno, infatti, il rallentamento della circolazione ematica riduce il “washout”delle prostaglandine e degli altri mediatori algogeni, che tendono così ad accumularsi. Il dolore meccanico è legato alla erosione, da parte della neoplasia, della struttura di sostegno dell’osso; ciò facilita i “cedimenti” dello stesso e le prime microfratture; l’edema e l’infiammazione secondari provocano lo stiramento del periostio, ricco di terminazioni nervose. Il dolore meccanico si riduce con il riposo ed aumenta con l’attività; può diventare insopportabile ed impedire la deambulazione. Nei casi più avanzati si può arrivare alla frattura patologica. Le metastasi interessano la colonna toracica nel 70%, la zona lombo-sacrale nel 20% e la zona cervicale nel 10% dei casi. Le fratture patologiche, spontanee o traumatiche, sono descritte nell’8-10% dei casi e si presentano, in ordine di frequenza, al rachide, al bacino, al femore prossimale, all’omero prossimale (Figura 1). Il cedimento strutturale somatico può esitare nella sindrome da compressione midollare, prevalentemente a livello delle vertebre dorsali. La massa metastatica può espandersi posteriormente ed estendersi nello spazio epidurale (colate metastatiche). La pressione trasmessa al midollo induce un danno meccanico, ischemia e stasi venosa. La compressione determina un progressivo deficit neurologico distalmente alla lesione. Ha un esordio subdolo con dolori vaghi, debolezza agli arti e parestesie. A quadro conclamato possono comparire disturbi sfinterici, perdita della sensibilità, sino a paraplegia e tetraplegia. Sintomi quali l’astenia, i disturbi sensitivi e la disfunzione autonomica solitamente seguono l’insorgenza del dolore. Sovente, con il dolore, sono presenti alterazioni dell’emopoiesi da infiltrazione del midollo osseo, con piastrinopenia, anemia, neutropenia, e ipercalcemia (1,2). È evidente come nella neoplasia della mammella in fase avanzata, così come in tutti gli altri tipi di neoplasie, al dolore causato dal tumore in sé possono aggiungersi:
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