Dermatologo e Farmacista: un approccio sinergico al paziente acneico

Introduzione

L’acne è una patologia che: 1) colpisce adolescenti o giovani adulti; 2) persiste per lunghi anni; 3) viene trattata con farmaci sia sistemici che topici che possono determinare talvolta secchezza ed eritema. Questi tre fattori contribuiscono alla scarsa aderenza dei pazienti ai trattamenti che, pertanto, sono spesso interrotti, disattesi, modificati. Al dermatologo, che conosce bene i meccanismi patogenetici della malattia e le sue possibili soluzioni terapeutiche (che devono assolutamente essere personalizzate secondo il caso) è ben noto che l’acne non può essere risolta semplicemente ponendo la diagnosi (peraltro abbastanza facile anche per i “non addetti ai lavori”) e prescrivendo il trattamento. Ciò che, tuttavia, accade di frequente è che sull’acne una pletora di persone (sovente poco o nulla qualificate in campo medico) esprimano opinioni o si prodighino in consigli spesso imprecisi, fuorvianti o addirittura dannosi. Il paziente si trova bersagliato da una serie di opinioni che contribuiscono a creare insicurezza rallentando o compromettendo il decorso terapeutico consigliato dal dermatologo (Figura 1).

Figura 1. La rete di interferenze sul ruolo del dermatologo nel trattamento dell’acne.

 

Il successo terapeutico nell’acne dipende, dunque, dalla capacità tecnica e relazionale del dermatologo e dalla professionalità del farmacista. La sinergia fra dermatologo e farmacista nella gestione del paziente acneico deve fondarsi su una precisa definizione dei ruoli che devono essere assolutamente complementari e non sovrapposti. Ciò nell’interesse del paziente. Al dermatologo spetta il compito di spiegare dettagliatamente al paziente e ai genitori (trattandosi spesso di adolescenti): natura e tipologia dell’acne, evoluzione ed andamento temporale, trattamento topico e/o sistemico e sue corrette modalità d’impiego, possibilità di effetti collaterali e loro gestione, indicazioni sulle visite di controllo. Al farmacista che ha un rapporto più strutturato nel tempo con il paziente e la sua famiglia, il compito del counseling sulla corretta detersione e cosmesi decorativa (nelle ragazze) e sugli stili di vita ed anche un costante incoraggiamento nei momenti di crisi psicologica.

Per concludere, bisogna tener presente che l’acne va non solo curata ma “gestita” dal dermatologo con il supporto indispensabile del farmacista.

 

Il progetto «FARAONE: FARmacistA, dermatOlogo e acNE»

Abitualmente, nel trattamento di una qualsivoglia patologia, il medico è il punto di partenza e il farmacista il punto di arrivo nell’iter prescrittivo. Nella presa in carico di una patologia come l’acne, tuttavia, sono molte le dinamiche cui sempre più spesso assistiamo: accade che talora il paziente si rivolga al dermatologo soltanto dopo avere provato soluzioni suggerite da amici o, peggio, su internet; altre volte il paziente si rivolge in prima istanza al proprio farmacista di fiducia. E, spesso, dermatologo e farmacista non sono a conoscenza l’uno della gestione dell’altro: non è raro che, dopo la visita dermatologica, il farmacista proponga al paziente prodotti diversi rispetto a quelli consigliati dal dermatologo. Pertanto, è evidente che la sensibilizzazione del farmacista è parte del trattamento dell’acne e che è essenziale stabilire una partnership tra medico e farmacista, per il mantenimento di un’attiva collaborazione tra studio del medico e territorio – farmacia (Figura 2). Obiettivo del Progetto FARAONE è stato quello di tracciare le linee guida per una gestione condivisa tra dermatologo e farmacista del paziente con acne e delle sue problematiche. La discussione tra farmacisti e dermatologi, nel corso dei 4 workshop previsti dal progetto, ha evidenziato la possibilità e le potenzialità di un migliore coordinamento tra le due figure professionali.

Il Progetto ha individuato diversi profili di pazienti con acne, a cui corrispondono differenti bisogni del paziente, punti di attenzione del farmacista, prodotti consigliati dal farmacista e prodotti di esclusiva competenza medica, e ha identificato per ogni profilo gli elementi da implementare e i miti da sfatare. Dall’indagine fatta, che riporta il parere del pubblico di farmacisti presenti ai workshop del progetto, emerge, ad esempio, che i bisogni del giovane con acne lieve-iniziale sono: spiegazioni (circa la patologia, la forma da cui è affetto, la terapia che gli viene indicata), rassicurazioni sull’efficacia della terapia prescritta, su eventuali effetti collaterali, consigli sull’alimentazione, sui prodotti ancillari alla terapia che potrebbero essere utilizzati, come i detergenti, la crema idratante il mattino, l’eventuale integratore o la protezione e, se si tratta di una ragazza, prodotti di trucco correttivo, per permettere alla paziente una gestione più serena della socialità e dei rapporti inter-personali.

Emerge, tuttavia, immediatamente, dalla ricerca la necessità di dettare dei limiti al consiglio del farmacista che, se non conosce le problematiche a cui potrebbe andare incontro il paziente, potrebbe sentirsi libero di dare, oltre a quanto già detto, anche altri prodotti come un prodotto topico non antibiotico, da solo o in combinazione con benzoilperossido (BPO), o un prodotto cheratolitico, la cui gestione e indicazione, invece, dovrebbe essere rimandata al dermatologo. Al contrario, emerge quanto propositiva ed utile, per il bene del paziente, potrebbe essere la sinergia con un farmacista che motiva il “cliente” ad aderire alla terapia indicata dal dermatologo, spiegando l’importanza di una cura tempestiva e appropriata per evitare peggioramenti e lesioni permanenti, e spinge eventualmente il paziente a consultare il dermatologo in caso di peggioramento o mancata risposta ai prodotti usati.

I bisogni del paziente già in trattamento con isotretinoina, invece, possono essere diversi. Essi sono rappresentati infatti da rassicurazioni sull’efficacia della terapia e dal consiglio per eventuali prodotti di idratazione; il farmacista dovrebbe essere forte alleato del dermatologo, nel motivare l’importanza dell’aderenza alla terapia nonostante i possibili effetti collaterali iniziali. Di esclusiva gestione del dermatologo sono i rischi legati alla gravidanza e la necessità di contraccezione, il controllo periodico dello stato di avanzamento della terapia e della cute in particolare, dove una prescrizione allargata, anche in questo caso, all’igiene quotidiana, alla cosmesi, oltre alle informazioni sull’esposizione al sole, può essere di grande aiuto. Lo spazio riservato al farmacista, in tale ambito, è relativo a prodotti cosmetici per pelli acneiche, salvalabbra, colliri umettanti. Di esclusiva competenza del medico, ancora, l’eventuale aggiustamento della terapia.

Figura 2. La triangolazione paziente dermatologo- farmacista nel trattamento dell’acne.

 

È importante fornire alla persona (sia essa paziente o cliente) consigli e materiale informativo sui comportamenti corretti in tema di igiene, cosmesi, esposizione al sole e cercare di limitare – grazie ad una corretta informazione - la tendenza a sfuggire al controllo medico e a procurarsi il farmaco facilmente, cosa che espone il paziente al rischio di non adottare le precauzioni necessarie durante il trattamento con isotretinoina. Nel caso del paziente che segue il trattamento antibiotico prescritto dal dermatologo, sono di esclusiva competenza medica la valutazione degli effetti collaterali ed eventuali modifiche della terapia nonché i controlli periodici per verificare i risultati ottenuti; i punti di attenzione del farmacista sono: il tipo di antibiotico assunto e la durata del trattamento; l’esposizione al sole e le possibili interazioni farmacologiche (ad es. con i contraccettivi orali). Per motivare l’aderenza alla terapia, il farmacista dovrebbe aiutare il medico nel tranquillizzare il paziente sui possibili effetti collaterali della terapia che sta seguendo, spiegandogli come tali effetti debbano essere gestiti e non debbano impedire il proseguimento della terapia stessa.

Ancora, il farmacista ha sollevato il caso in cui sia lui il primo a vedere un paziente con acne evidente. Come si può intervenire, per fargli capire che sarebbe opportuna una visita dermatologica? I bisogni del paziente con acne evidente non in trattamento sono rappresentati da rassicurazione, invio a una struttura adeguata o al dermatologo. L’indicazione di un primo prodotto di detergenza specifico per la pelle a tendenza acneica potrebbe essere un primo passo per farlo riflettere sull’esistenza di un problema, di cui forse non ha ancora preso coscienza.

Il farmacista dovrebbe cercare, per quanto possibile e contando sulla fiducia e sul dialogo che con il cliente si viene ad instaurare nel tempo, di inquadrare quest’ultimo prestando attenzione a vari aspetti tra cui stile di vita, alimentazione, uso di contraccettivi ormonali, eventuali precedenti terapie. A questo punto, il farmacista dovrebbe essere in grado di suggerire il ricorso allo specialista, chiarendo l’importanza di una terapia tempestiva per evitare eventuali cicatrici, spiegando il possibile cronicizzarsi della patologia e la necessità di un trattamento prolungato. Sono di esclusiva competenza medica l’inquadramento della patologia e l’impostazione della terapia più idonea. Dai risultati del Progetto FARAONE emerge pertanto la necessità di mettere a punto, con il dialogo e progetti ad hoc, un nuovo e costruttivo dialogo tra il medico dermatologo ed il territorio in cui opera, dove il farmacista è senza dubbio il primo riferimento verso il pubblico.

 

 

STUDIO CLINICO
Efficacia e sicurezza di un nuovo kit a base di perossido di idrogeno versus benzoilperossido (BPO) in pazienti con acne lieve-intermedia

Introduzione

La letteratura sull’utilizzo del perossido di idrogeno (H₂O₂) nel trattamento dell’acne è piuttosto limitata.

Il primo studio in cui è stata utilizzata un’emulsione di perossido di idrogeno è stato pubblicato nel 1987 (UF Haustein, B Ziegler. Dermatol Monatsschr 1987; 173: 323-7). Successivamente sono stati pubblicati due studi italiani. Il primo (Milani et al. Curr Med Res Opin 2003), condotto in 60 pazienti con acne lieve-intermedia, trattati per 8 settimane con H2O2 crema 1% o BPO gel 4%, ha dimostrato che H₂O₂ presentava la stessa efficacia di BPO nella riduzione delle lesioni sia infiammatorie che non infiammatorie, con il vantaggio di un più favorevole profilo di tollerabilità.

Nel secondo studio (Capizzi et al. Br J Dermatol 2004), in pazienti con acne lieve-intermedia, la terapia con H₂O₂ crema 1% + adapalene gel 0.1% è risultata più efficace di quella con BPO crema 4% + adapalene gel 0.1% sulle lesioni non infiammatorie e meglio tollerata.

L’ultimo studio pubblicato (Muizzuddin et al. J Cosmet Sci 2013) ha dimostrato l’efficacia di H₂O₂ nella riduzione del numero totale di lesioni infiammatorie dopo 4 giorni e dopo 6 settimane; in particolare, il trattamento ha determinato una riduzione delle lesioni infiammatorie pari al 56% rispetto a una riduzione del 45% delle lesioni non infiammatorie. Obiettivo dello studio qui descritto è stato quello di confrontare efficacia e tollerabilità di un nuovo kit contenente un prodotto in gel a base di perossido di idrogeno (2.58% a 130 volumi), con quelle del BPO in gel 5% in pazienti con acne lieve-intermedia.

 

Metodi

Endpoint primario dello studio (multicentrico, randomizzato, controllato) è stato quello di valutare la risposta clinica al trattamento con un nuovo kit contenente un prodotto in gel a base di perossido di idrogeno (Aknekit) versus BPO (Proactiv^®, Gunthy Renker). Endpoint secondari sono stati rappresentati dalla sicurezza e tollerabilità dei due composti. Sono stati inclusi nello studio 120 pazienti, con età ≥ 14 anni, con acne lieve-intermedia.

I trattamenti sono stati applicati una volta al giorno per 8 settimane. I pazienti sono stati valutati al basale, a 4 settimane e a 8 settimane, utilizzando il Global Acne Grading System (GAGS) per stabilire il grado di gravità della malattia.

Alla fine delle 8 settimane di trattamento, ai pazienti è stato distribuito un questionario per la rilevazione del grado di soddisfazione; inoltre, i ricercatori hanno posto domande sulla sicurezza, sui vantaggi cosmetici (profumo, consistenza, assorbimento) e sugli eventuali eventi avversi.

 

Risultati

I risultati, riferiti ai 102 pazienti valutabili, hanno evidenziato che entrambi i regimi di trattamento hanno ottenuto un significativo miglioramento del GAGS score a 8 settimane rispetto ai valori basali (p=<0.0001). Non sono state osservate differenze significative tra i trattamenti (p=0.7765) (Figura 3).

Per quanto riguarda la sicurezza, in entrambi i gruppi non è stato segnalato o rilevato da pazienti o ricercatori alcun evento avverso. Entrambi i regimi sono stati giudicati da pazienti e ricercatori efficaci e accettabili sul piano cosmetico.

 

Figura 3. Significativo miglioramento del GAGS score a 8 settimane rispetto ai valori basali in entrambi i gruppi dello studio.

Conclusioni

Il nuovo kit gel contenente perossido di idrogeno (2.58% a 130 volumi) ha dimostrato efficacia, sicurezza e accettabilità cosmetica paragonabili a quelle del BPO gel 5% nel trattamento di pazienti con acne lieve-intermedia.