Le anomalie del processo di cicatrizzazione delle ferite cutanee:
patogenesi, quadri clinici, valutazione diagnostico-terapeutica

Le anomalie della cicatrizzazione, in particolare le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi, costituiscono un problema clinico abbastanza comune e spesso di non facile soluzione, soprattutto a causa della complessità dei meccanismi patogenetici e dell’elevata frequenza di recidive. Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi costituiscono, nel loro insieme, un continuum di reazioni patologiche della cute a seguito di una ferita, che si verificano generalmente in individui predisposti, come risposta del tessuto connettivo a traumi, infiammazioni, interventi chirurgici, ustioni. Le cicatrici anomale sono espressione di vari disturbi qualitativi e quantitativi delle diverse tappe del processo di cicatrizzazione, che culminano con l’abbondante deposizione nel derma di collagene e di glicoproteine (1).

Il processo fisiologico di guarigione delle ferite cutanee si suddivide tipicamente in 3 fasi, che iniziano immediatamente dopo l’instaurarsi di una lesione, sia intenzionale (chirurgica) che non intenzionale (traumatica), e continuano per un periodo che può andare da alcune settimane fino a mesi o anni. Diversi fattori possono interferire col processo di guarigione della ferita, in qualsiasi momento delle tre fasi già descritte, e determinare lo sviluppo di cicatrici anomale. Tra questi fattori, sono inclusi l’età avanzata, la malnutrizione e la compromissione della perfusione e dell’ossigenazione tissutale. La disponibilità di ossigeno è un fattore critico del processo di guarigione e viene limitata da fumo, diabete, anemia, ipotensione, vasculopatie periferiche, scompenso cardiaco congestizio. Altri fattori che possono influenzare negativamente la guarigione della ferita includono infezioni, terapie immunosoppressive, chemioterapia, steroidi e inadeguata pulizia della ferita stessa (1).

Le cicatrici anomale rappresentano un importante problema clinico, poiché spesso risultano associate non solo a sintomifisici quali dolore, prurito e compromissione dei movimenti determinati dalla risultante contrattura, ma anche a disabilità funzionale e notevole stress psicologico, causato dal loro aspetto esteticamente imbarazzante per il paziente. La valutazione scrupolosa delle caratteristiche della cicatrice è un fattore cruciale per iniziare un trattamento appropriato.

In tal senso, prima di decidere quale sia la migliore opzione terapeutica, occorre considerare una serie di fattori:
1) l’eventuale presenza di segni di miglioramento o peggioramento;
2) la localizzazione anatomica della cicatrice;
3) i sintomi riferiti dal paziente;
4) la presenza e/o la gravità di un’eventuale compromissione funzionale (ad es. se la cicatrice compromette la mobilità di un’articolazione);
5) la valutazione dell’impatto della cicatrice sulla qualità di vita del paziente;
6) la probabilità di miglioramento dopo il trattamento.

La valutazione della gravità di una cicatrice può essere stimata in modo soggettivo, ma una metodologia oggettiva consente una valutazione maggiormente accurata. Uno degli strumenti diagnostici più utilizzati a tale scopo è la scala di Vancouver di valutazione delle cicatrici: questa scala fornisce un giudizio e un punteggio su diversi aspetti clinici della cicatrice, quali pigmentazione, vascolarizzazione, elevazione ed elasticità. I punteggi più bassi di tale scala indicano una condizione clinica migliore, e le variazioni nel corso del tempo dei diversi punteggi possono essere utilizzate per confrontare le diverse modalità di trattamento. I domini della scala di Vancouver ed i relativi punteggi sono riportati nella Tabella 1 (1).

TABELLA 1. Scala di Vancouver di valutazione delle cicatrici

Il trattamento di una cicatrice anomala richiede sempre più spesso non soltanto un’approfondita conoscenza e consapevolezza delle strategie terapeutiche maggiormente efficaci, ma anche una notevole sensibilità e senso estetico da parte del Medico. Il trattamento dei cheloidi e delle cicatrici ipertrofiche infatti deve avere diversi scopi: il ripristino della funzionalità d’organo, il miglioramento dei sintomi, il miglioramento dell’aspetto estetico e la prevenzione delle recidive (2).

Il trattamento delle cicatrici può essere effettuato con modalità invasive e non invasive. Sebbene siano stati raggiunti notevoli progressi in questo campo, tuttavia, non si è ancora riuscito a stabilire quale debba essere considerato il trattamento ottimale, in primo luogo per la difficoltà nel valutare l’efficacia di molte terapie, a causa della mancanza di studi clinici ben controllati.

Tra i trattamenti invasivi, vanno menzionati: iniezioni intralesionali di corticosteroidi; escissione chirurgica; iniezione di interferoni e altri agenti chemioterapici; radioterapia; resurfacing con laser; dermoabrasione; crioterapia; peeling chimici. Tra i trattamenti non invasivi, si ricordano: fogli di silicone; gel/creme di silicone; vitamina E topica; estratti di cipolla (e composti derivati dall’aglio); terapia compressiva; retinoidi topici (3,4).

Bibliografia

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