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Neonati di peso estremamente basso (ELBW): La letteratura recente non mostra differenze in termini di mortalità e BPD nel confronto tra N-CPAP e ventilazione meccanica; la decisione di procedere alla ventilazione meccanica o di somministrare surfattante sono quindi oggetto di discussione. La terapia con surfattante, soprattutto precoce, riduce la mortalità neonatale (1); inoltre, se associata a rapida estubazione e passaggio alla N-CPAP riduce la ventilazione meccanica, ma non riduce l’incidenza della BPD (2). Metanalisi di studi su neonati di EG <30-32 settimane sostengono la profilassi con surfattante esogeno, ma i trial considerati sono limitati da un uso ridotto degli steroidi antenatali e della N-CPAP (3-4). Una metanalisi sul confronto tra profilassi e uso selettivo del surfattante conclude che la stabilizzazione in N-CPAP, con somministrazione del surfattante solo ai neonati che richiedono l’intubazione, si associa a minore incidenza di morte e BPD (5). Rimangono da definire le categorie di neonati per le quali l’uso profilattico del surfattante sia indicato e il termine precoce, cioè il timing migliore perchè il surfattante sia il più efficace possibile. La superiorità del trattamento precoce rispetto a quello “delayed” è evidente, ma in alcune terapie intensive neonatali la prima dose di surfattante è somministrata anche oltre la 2a-3a ora di vita (6). I pneumociti di II tipo producono surfattante dalla 20a settimana di EG, e dalla 25a settimana la produzione e il deposito intracellulare sono soddisfacenti. Il liquido polmonare viene prodotto dalla 20a-22a settimana di EG e al termine della gestazione è di circa 20-30 ml/kg, pari alla capacità funzionale residua. Alla nascita il liquido polmonare viene rimosso da un gradiente pressorio generato con gli atti respiratori spontanei, che, insieme al surfattante, contribuiscono a vincere la tensione superficiale e a mantenere aperto l’alveolo per tutto il ciclo respiratorio. La prematurità estrema è ad elevato rischio di fallimento della transizione fetoneonatale con necessità di supporto respiratorio da modulare in base alla caratteristiche cliniche del neonato, per ridurre la morbidità a medio e lungo termine. Alla nascita di un neonato ad elevato rischio (<29 sett.) il neonatologo deve decidere se intubarlo alla nascita, se somministrare il surfattante e soprattutto quando farlo. Anche se in letteratura non vi sono evidenze assolute, è possibile dare delle indicazioni (7-8) (Tabella 1).
Alan Jobe divide i neonati in good infants, che possono essere gestiti in N-CPAP fin dalla sala parto, bad infants, che richiedono un’intubazione tracheale immediata e marginal infants che sono a rischio di fallimento precoce della N-CPAP e ogni sforzo deve essere fatto per facilitarne la guarigione, per ridurre i tempi di supporto respiratorio, soprattutto quelli di ventilazione meccanica assistita (9). I bad infants necessitano di intubazione immediata alla nascita; per EG (<24 settimane) (10) o per condizioni cliniche alla nascita (alterazioni placentari, IUGR, RDS severa, profilassi steroidea incompleta o corioamniosite) indipendentemente dall’EG, hanno pessime performance cardiorespiratorie. I marginal infants presentano un iniziale drive respiratorio, ma sono a rischio di fallimento in supporto non-invasivo; hanno una EG tra le 24 e le 24+6 settimane e possono iniziare in sala parto la N-CPAP, pur avendo un rischio elevato di diventare “bad” (11-12). Il peggioramento del distress respiratorio, con un A-aDO2 >180 mmHg, quindi con una FiO2 intorno 0,4 (12), o con una FiO2 >0,3 per mantenere una SpO2 >90% (10), in associazione al peggioramento del punteggio di Silvermann (ad es., da 3 a 6) consentono di decidere per l’intubazione e la ventilazione meccanica. La somministrazione di surfattante dipende dall’EG: a EG <24 settimane o per aggravamento della RDS si suggerisce la profilassi precoce (<2-3 ore di vita), una volta raggiunte le caratteristiche di severità del distress respiratorio. I neonati di EG 25-27+6 settimane, se non depressi alla nascita o non gravati da fattori di rischio pre-natali, sono considerati good infants (11,13-15): in sala parto vanno supportati solo con la N-CPAP. Il trattamento con surfattante dipende dall’aggravamento del distress respiratorio. Una FiO2 di 0,45, suggerita da Stevens (2) sembra troppo elevata: una FiO2 tra 0,3 e 0,4 associata a un Silvermann in peggioramento è un indicatore di gravità utile per somministrare il surfattante, in modalità INSURE, nel più breve tempo possibile. I neonati di EG >28 settimane, se non depressi alla nascita, possono essere gestiti in respiro spontaneo (sono good infants) (16), possono essere supportati con la N-CPAP per necessità di FiO2 >0,4 e devono ricevere surfattante (INSURE) in caso di peggioramento clinico (ad es., Silvermann>6) o FiO2 >0,4 nonostante il supporto in N-CPAP; la somministrazione di surfattante deve essere più precoce possibile, raggiunti i criteri di trattamento, per evitare complicanze e ventilazione meccanica prolungata. Il ritardo dell’intubazione e della ventilazione meccanica e l’aumento dei livelli di CPAP (fino a 8 cm H2O) può essere una delle cause dell’alta incidenza di pneumotorace nel COIN trial nel gruppo trattato in sala parto con N-CPAP; anche la mancanza di un protocollo comune per la somministrazione di surfattante può aver contribuito all’outcome respiratorio sfavorevole. Manovre di reclutamento alveolare in sala parto (ad es., l’applicazione di livelli crescenti N-CPAP o la sustained lung inflation seguita dall’applicazione di PEEP), aumentano l’efficacia della N-CPAP e possono condurre ad un utilizzo del surfattante più mirato alla situazione clinica del singolo paziente. I risultati dell’Italian SLI trial, proposto dal GdS di pneumologia della SIN, potranno fornire maggiori informazioni a riguardo. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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