Le vaccinazioni in gravidanza: cosa dicono le attuali evidenze?

Durante la gravidanza il sistema immunitario va incontro a significative modificazioni, essenziali per la normale placentazione e il mantenimento della gravidanza, che aumentano la predisposizione di madre e feto a varie infezioni e il rischio di gravi conseguenze.

La vaccinazione (Figura 1) può proteggere sia la donna direttamente, sia il feto/neonato indirettamente, attraverso il trasferimento di anticorpi specifici durante la gravidanza.

Figura 1. La vaccinazione durante la gravidanza può proteggere sia la donna, sia il feto/neonato.

È stata, tuttavia sollevata la questione della sicurezza della vaccinazione in gravidanza, in quanto l’interferenza con il sistema immunitario della gestante potrebbe alterare il nuovo equilibrio tra tolleranza e immunità che si è stabilito, influenzando la placentazione e il decorso o l’esito della gravidanza.

Un articolo recentemente pubblicato (Vaccine 2014; 32: 7057-7064), ha preso in esame gli studi di maggiore rilevanza sulla sicurezza della vaccinazione in gravidanza con determinati vaccini.

Per i vaccini inattivati (virali, batterici e anatossine), l’analisi non ha evidenziato alcun esito sfavorevole della gravidanza, indicando che lo stato gravidico non ne preclude l’impiego in caso di rischio di esposizione (Tabella 1).

Figura 1. Vaccini presi in esame nella review e livello di evidenza della loro sicurezza
Vaccino	Malattia nella donna in gravidanza	Rischio di malattia per il feto	Malattia nel bambino	Sicurezza del vaccino	Livello di evidenza della sicurezza del vaccino
Vaccini inattivati
Vaccini monovalenti, non  adiuvati, TIV o H1N1a 2009–2010	Malattia più grave, con rischio di ricovero e morte, in particolare in 2° e 3° trimestre	Possibile aumento del tasso di aborto; complicanze correlate alla gravità della malattia materna	Alto tasso di ospedalizzazione <6 mesi	Nessun problema di sicurezza identificato	1
Vaccini monovalenti H1N1 adiuvanti, con emulsioni olio in acquaa				Nessun problema di sicurezza identificato	2
Vaccini contenenti tossoide tetanicoa	Elevata morbilità e mortalità; non modificata dalla gravidanza	Non noto	Tetano neonatale con elevata mortalità (>60%)	Nessun problema di sicurezza identificato	2
Pertosse acellulare	Non modificata dalla gravidanza		I bambini piccoli sono a rischio più elevato di malattia grave e complicanze	Nessun problema di sicurezza identificato	3
Vaccini antimeningococco polisaccaridici	Significativa morbilità e mortalità; non modificata dalla gravidanza	Non noto	I neonati possono presentare significativa morbilità e mortalità	Nessun problema di sicurezza identificato	3
Vaccini antimeningococco coniugati			No	Nessun problema di sicurezza identificato	4
Vaccini vivi attenuati
Vaccino contro la rosolia	Non modificata dalla gravidanza	Aborto e sindrome della rosolia congenita (CRS)		CRS non identificata in nati da gestante sensibile inavvertitamente vaccinata	2
Vaccini antimorbillo	Malattia più grave	Possibile aumento del tasso di aborto; prematurità	Possibile malattia più grave nel neonato, più alto rischio di SSPE in bambini <2 anni	Nessun problema di sicurezza identificato.	Dati indiretti da vaccini combinati MMR
Vaccini antiparotite	Non modificata dalla gravidanza	Probabile aumento del tasso di aborto nel 1° trimestre, morte fetale		Nessun problema di sicurezza identificato.	Dati indiretti da vaccini combinati MMR
Vaccino antipoliovirus orale	Aumentato rischio di paralisi	Riportato danno anossico fetale		Nessun problema di sicurezza identificato.	2
Febbre gialla	Significativa morbilità e mortalità; non modificata dalla gravidanza	Non noto	Non noto	Nessun problema di sicurezza identificato.	3

^a Vaccinazione materna raccomandata dalla WHO. ^b La vaccinazione materna durante epidemie e nei viaggi in aree endemiche non può essere evitata.

I vaccini inattivati con nuovi adiuvanti, tuttavia, in considerazione della più recente introduzione e, di conseguenza dei dati ancora limitati disponibili, devono essere valutati caso per caso. 
Per quanto riguarda i vaccini vivi, la letteratura fornisce sostanziali evidenze sulla sicurezza di 5 vaccini.

In realtà, nonostante l’aumento delle evidenze scientifiche e le considerazioni teoriche sulla sicurezza di alcuni vaccini per gestante e feto, per altri vaccini le evidenze disponibili sono ancora troppo limitate. Inoltre, l’elaborazione di raccomandazioni generali è ostacolata dalla difficoltà di distinguere i rischi intrinseci alla gravidanza da quelli associati al vaccino, dall’attuale mancanza di una definizione condivisa dei casi in madri, feti e neonati, dal basso potere statistico di molti studi, dalla mancata disponibilità in molte parti del mondo di dati sui tassi basali di esiti sfavorevoli della gravidanza con cui confrontare quelli post vaccinazione, dalla necessità di un follow-up a lungo termine dei nati per evidenziare eventuali anomalie congenite. La mancata soluzione di tali problematiche può alterare significativamente le stime del rischio.

Un ruolo determinante per il superamento delle barriere alla vaccinazione della gestante è, peraltro, svolto dalla sorveglianza post marketing.
Sulla base delle evidenze emerse dall’esame della letteratura, gli Autori dell’articolo concludono che i benefici della vaccinazione in gravidanza generalmente superano i possibili rischi, se la gestante è a rischio di esposizione a particolari agenti infettivi e la patologia conseguente potrebbe comportare un rischio per la salute sua o del feto. L’impiego in gravidanza di vaccini selezionati rappresenta un aspetto rilevante della cura prenatale, che non solo protegge la salute della madre ma apporta benefici anche al neonato. Le evidenze attualmente disponibili per i vaccini presi in esame rassicurano sull’assenza o sul rischio estremamente basso correlato al loro utilizzo durante la gravidanza.

 

 

Bibliografia

1. Keller-Stanislawski B. et al. Safety of immunization during pregnancy: A review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccine. Vaccine 2014; 32: 7057-7064.

2. Herberts C. et al. New adjuvanted vaccines in pregnancy: what is known about their safety? Expert Rev. Vaccines 2010;9(12): 1411–1422.

 

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