Risultati
I 69 MMG che hanno effettuato la FSC hanno completato 596 Osservazioni di pazienti con diagnosi di FA (Tabella 1 e Figura 1). Da un punto di vista anagrafico, si tratta di una popolazione composta dal 49.66% di individui di sesso femminile e dal 45,97% di sesso maschile. Solo l’8.56% degli individui ha un’età inferiore o uguale ai 64 anni, il 23.49% ha tra 65 e 74 anni mentre oltre i due terzi della popolazione (il 65.77%) è ultrasettantacinquenne; età mediana dei pazienti osservati 78.7 anni; età media 77.8 anni. Mentre fino ai 74 anni di età il sesso maschile è più rappresentato di quello femminile, a partire dall’età di 75 anni si assiste ad una netta inversione di tendenza.
Nel 64.8% dei casi la fibrillazione atriale è stata classificata come permanente, mentre le forme parossistiche sono state riscontrate solo nel 20.5% dei casi.
Nel 90.1% dei casi il medico ha valutato le condizioni generali di salute del paziente ed ha riscontrato le condizioni patologiche indicate in Figura 2.
Nella valutazione clinica di tali pazienti (Tabella.2), quasi la totalità dei soggetti in esame aveva eseguito prelievi ematici per valutazione dell’emocromo, delle transaminasi epatiche e della creatininemia (93-95% della popolazione), mentre i test di coagulazione (PT, PTT) erano stati eseguiti nel 60-75% dei casi. Da segnalare la statisticamente significativa differenza nello svolgimento del PT per i pazienti in trattamento con AVK verso quelli in trattamento con NAO.
Nota: sono riportate solo le frequenze dei "Sì" per ciascun esame di laboratorio.
Sono state riscontrate delle anomalie a carico dell’esame emocromocitometrico nel 15% dei pazienti, alterazioni della funzionalità epatica nel 7% dei casi ed insufficienza renale nel 23% della popolazione. La valutazione delle anomalie in funzione del trattamento ha evidenziato la significatività per le anomalie a carico della funzionalità renale per i pazienti in trattamento con NAO (Figura 3 e Tabella 3).
Per quanto riguarda il rischio tromboembolico ed emorragico sono stati calcolati gli score CHA2DS2-VASc ed HAS-BLED rispettivamente nel 92.95% e nel 88.93% delle Osservazioni registrate; lo score CHA2DS2-VASc è risultato ≥3 nell’87.18% dei soggetti mentre lo score HAS-BLED è stato <3 per il 45.09% dei soggetti osservati. La verifica della valutazione in funzione del trattamento non ha evidenziato differenze significative, indicando che il MMG ha effettuato la valutazione del rischio per la quasi totalità delle Osservazioni riportate.
Relativamente al trattamento farmacologico, che richiedeva la indicazioni del trattamento in corso, numerose Osservazioni indicavano la contemporanea presenza di trattamento con AVK e NAO (Tabella 4).
Le analisi di significatività sono state pertanto condotte sui gruppi “AVK solo” e “NAO Solo” per evitare effetti confondenti.
Di tutti i pazienti osservati, il 59% era in terapia con AVK.
I valori di INR di tali pazienti nei 6 mesi precedenti l’Osservazione sono stati riportati come MAI <2 nel 43.37% dei casi (mentre nei restanti casi veniva segnalato che il valore era stato <2 in 1-2 test per il 34.94% , in 3-4 test per il 10.44% e per un numero superiore di test per l’1.61% ).
Valori dell’INR >4 nei 6 mesi precedenti l’Osservazione sono stati MAI riscontrati nel 55,02% del campione (nel 26.51% i valori sono stati segnalati >4 in 1-2 test; nel 5.62% in 3-4 test; nel 4.02% in più di 4 test).
Da un punto di vista logistico i dosaggi dei valori di INR sono ripetuti nel 39% dei casi in un intervallo tra 0 e 15 giorni, mentre nel restante 50% tra 15 e 30 giorni (il 3% effettuava la ripetizione del dosaggio dell’INR a distanza di oltre un mese).
La frequenza del controllo periodico dei pazienti in terapia con AVK è stata indicata come mensile nel 58.23% delle Osservazioni, trimestrale nel 10.44% e semestrale nel 14.86%.
Le Osservazioni sulle condizioni cliniche (Tabella 5), rilevate per i pazienti in trattamento con AVK, indicano che il 63% di essi fa una terapia non ottimale, presentando comorbidità o condizioni cliniche particolari che rendono poco gestibile la terapia con AVK, interazioni farmacologiche, pregresso evento emorragico intracranico e difficoltà oggettive ad eseguire controlli periodici dei valori di INR.
Nel restante 40% dei casi la terapia anticoagulante con AVK è stata invece considerata un’opzione praticabile in assenza delle suddette condizioni.
I Medici di Medicina Generale hanno indicato di ritenere necessario effettuare ulteriori accertamenti nei pazienti in terapia anticoagulante con AVK nel 37.88% dei casi; alla richiesta di indicare a quale specialista avrebbero indirizzato il paziente le risposte si sono concentrate per l’87.4% dei casi allo specialista cardiologo, mentre il restante 12% è ripartito tra gli specialisti in diabetologia, ematologia, nefrologia, neurologia o semplice esecuzione di esami di laboratorio.
Dalla analisi delle Osservazioni emerge che il 5.37% dei pazienti con FA non valvolare è in terapia con un Nuovo Anticoagulante Orale; nel dettaglio il farmaco assunto era nel 44.55% dei casi Rivaroxaban, nel 30.61% dei casi Dabigatran e nel 24.85% dei casi Apixaban (Tabella 6 e Figura 4).
Nei pazienti in terapia con NAO la frequenza del controllo periodico è stata indicata come mensile solo nell’11.88% delle Osservazioni, mentre era trimestrale o semestrale rispettivamente nel 35% e nel 33.10%.
Il confronto tra la frequenza del controllo periodico per tipologia di trattamento (AVK vs NAO) mostra una differenza statisticamente significativa (p<0.001).
Il motivo del controllo, per i pazienti in terapia anticoagulante con NAO, era dovuto ad una patologia concomitante (36.36% delle Osservazioni) oppure alla gestione/monitoraggio della terapia con NAO (nel 49.09% delle Osservazioni).
Di rilievo la segnalazione che nel 93.64% dei casi non sono state riscontrate interazioni farmacologiche, nel 5.45% dei casi non è stata fornita la risposta e solo lo 0.91% delle Osservazioni risponde positivamente.
Anche per le Osservazioni dei pazienti in terapia con NAO, poteva essere indicata la opportunità di effettuare nuovi accertamenti: la risposta è stata negativa nel 51.82% dei casi e positiva nel 39.09%.
Per le risposte positive era possibile indicare quale tipologia di esami erano richieste: gli esami di laboratorio nell’86% dei casi, esami strumentali nel 18.6% e altro nel restante 6.98%.
Un ulteriore elemento di interesse emerso dalle Osservazioni è la percezione del MMG rispetto alla aderenza alla terapia con NAO: la valutazione è positiva nel 94% delle Osservazioni. Le 6 valutazioni di mancata aderenza sono riferite ad Osservazioni che indicavano la assunzione di NAO con duplice somministrazione giornaliera.
Considerando complessivamente le Osservazioni raccolte, la terapia anticoagulante utilizzata nei pazienti è risultata essere con NAO nel 64% dei casi e con anticoagulanti tradizionali (AVK) nel restante 36%; tuttavia segnaliamo che per 104 Osservazioni di pazienti in tareapia con NAO la risposta era anche positiva per il trattamento con AVK, indicando una possibile variazione di terapia intervenuta nel periodo della Osservazione.
N. 08/2017 - MedTOPICS - Periodico Quindicinale
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