Recentemente, l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha messo a punto e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana- serie generale - n. 277 del 27 novembre 2012, la revisione della Nota 13, riguardante la rimborsabilità delle statine e degli altri farmaci ipolipemizzanti. La nuova nota 13 presenta alcune importanti modifiche rispetto alla precedente versione (determinazione dell’Agenzia italiana del farmaco del 6 giugno 2011, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 163 del 15 luglio 2011).

Il razionale di base della nota 13 è stato sostanzialmente conservato nella nuova versione: come recita il testo della nota stessa, essa “...identifica nella presenza della ipercolesterolemia LDL non corretta dalla sola dieta, la condizione necessaria per l’ammissione dei pazienti al trattamento rimborsabile; essa non identifica un valore soglia per l’inizio della terapia, ma stabilisce, in via principale, il target terapeutico (TT LDL colesterolo) in base alla associazione di Fattori di Rischio di malattia coronarica o di malattia rischio equivalente e a loro combinazioni”.

La nota 13 indica, inoltre, una sorta di percorso terapeutico da seguire per un corretto approccio al paziente; viene infatti indicato un primo livello di trattamento, che può essere modificato ad un trattamento di 2° o 3° livello quando si verifichino determinate condizioni (trattate successivamente nell’ambito dell’articolo).⁽¹⁾.

La revisione 2012 della nota 13 è scaturita dalla necessità di introdurre le carte del rischio presenti nell’ambito delle linee guida ESC/EAS, che erano state pubblicate pressoché contemporaneamente alla precedente versione della nota, nel luglio 2011. L’elemento caratterizzante di tali linee guida è rappresentato dal punteggio SCORE, che consente di identificare, in soggetti che non presentano segni di malattia cardiovascolare (CV) pre-clinica o conclamata e/o diabete, il rischio di mortalità da causa CV nei 10 anni successivi, sulla base di una combinazione di fattori di rischio (sesso, età, livelli di pressione arteriosa sistolica, fumo, livelli di colesterolo LDL). Nella revisione della nota 13 viene stabilita, anche grazie alle carte del rischio, una stratificazione dei pazienti in rischio basso, medio, moderato, alto e molto alto.

Per quanto riguarda gli individui apparentemente sani, la suddivisione nelle cinque classi di rischio viene effettuata sulla base del punteggio SCORE (rischio di mortalità da causa CV <1%, ≥1% e < 5%, ≥5% e < 10%, ≥10%-14%, ≥15%); vengono inoltre identificate alcune eventuali condizioni e patologie preesistenti, che conferiscono al soggetto un rischio moderato (dislipidemia, ipertensione severa) o alto (diabete tipo 2, pregressa malattia coronarica o stroke, etc.) (Tabella 1).

Tabella 1. Stratificazione del rischio.

Per ciascuna delle suddette classi di rischio (fatta eccezione per quella a rischio basso) viene stabilito un differente target terapeutico di colesterolo LDL, con l’obiettivo ultimo di ridurre il rischio del paziente di sviluppare patologia CV. La revisione della nota 13, inoltre, prevede per ciascun target di colesterolo LDL un diverso approccio terapeutico in termini di rimborsabilità delle statine.

Più precisamente, nella Tabella 2 (tratta dalla nota 13 revisionata) vengono definiti i criteri per l’ammissione dei pazienti alla terapia ipolipemizzante ed il tipo di trattamento di primo livello per cui il SSN prevede il rimborso, tenendo in considerazione sia la stratificazione del rischio CV sia il relativo target terapeutico di colesterolo LDL. Il testo revisionato della nota 13 ribadisce il concetto fondamentale della necessità di un uso continuativo dei farmaci ipolipemizzanti, così come quello dell’importanza della modificazione dello stile di vita.

Nella nuova nota 13, inoltre, viene esplicitato come, prima di prendere in considerazione la sostituzione o l’associazione della statina di primo livello (e quindi passare al 2°-3°livello di trattamento), sia necessario aver eseguito titolazione della statina in uso fino al raggiungimento del massimo dosaggio tollerato dal paziente, aver utilizzato il trattamento continuativamente per almeno sei mesi, senza che il paziente abbia raggiunto il target di LDL-c prespecificato.

Va pertanto ricordata l’importanza fondamentale che riveste il monitoraggio del profilo lipidico del paziente nel corso dei mesi successivi alla prescrizione della terapia iniziale; solo in tal modo è possibile verificare se la statina prescritta è stata effettivamente in grado di raggiungere e mantenere il target terapeutico di colesterolo LDL.

Tabella 2. Rimborsabilità secondo Nota 13.

Per quanto riguarda l’utilizzo di ezetimibe in monoterapia, poi, è da limitare a quei pazienti per cui vi sia intolleranza al trattamento con statine (ricordiamo che in caso di intolleranza deve essere redatta la scheda di segnalazione di reazione avversa).⁽²⁾
Come è possibile notare dalla Tabella 2, atorvastatina rientra nell’ambito dei trattamenti di primo livello per tutte le classi di rischio (moderato, alto e molto alto.⁽¹⁾
La Figura 1 riporta la potenza delle statine in relazione alla riduzione % del colesterolo LDL.

Figura 1. Grafico della riduzione percentuale del colesterolo LDL adattato dal documento del NHS Foundation Trust “Guidelines on statin prescribing in the prevention of cardiovascular disease” (2006).

Bibliografia
1) Agenzia italiana del farmaco. Nota 13 determinazione del 6 giugno 2011. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana - serie generale - n. 163 del 15 luglio 2011
2) Agenzia italiana del farmaco. Modifica alla Nota 13 di cui alla determina n. 163 del 15 luglio 2011. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana - serie generale - n. 277 del 27 novembre 2012