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2. DOAC NEL PAZIENTE "FRAGILE": LA FRAGILITA' IN "LETTERE"...

Gli Anticoagulanti ad Azione Diretta (Direct Oral Anticoagulants, DOAC) rappresentano attualmente la terapia di scelta per la prevenzione dell'ictus cerebrale nei pazienti affetti da Fibrillazione Atriale, in accordo con le raccomandazioni delle più recenti Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (1).

Tale strategia terapeutica è supportata dalle evidenze cliniche favorevoli derivate da ampi studi clinici randomizzati e confermate ampiamente nel mondo reale (Real World Evidence), che hanno dimostrato la non inferiorità o la superiorità, sia in termini di efficacia che di sicurezza, dei DOAC rispetto al Warfarin.

Un quesito interessante è se tale profilo clinicamente favorevole si mantenga anche nei pazienti più "fragili", che si incontrano sempre più frequentemente nella nostra pratica clinica quotidiana.

La "fragilità" è una condizione caratterizzata da un deficit dei sistemi funzionali (fisico, cognitivo, psichico e relazionale), cui consegue una maggiore suscettibilità agli stress ed agli stati patologici e una vulnerabilità latente con compromissione delle capacità di recupero.

Il “fenotipo fragile” più comune è quello rappresentato dal paziente anziano, che tipicamente è considerato più suscettibile alla malattia ed ai suoi effetti, sia per il lento ma progressivo decadimento delle funzioni biologiche connesse alla normale fisiologia dell'invecchiamento, che per la frequente concomitanza di molteplici comorbilità, con conseguente incremento del rischio di eventi avversi, spontanei e iatrogeni.

Oltre all'età avanzata, diverse malattie croniche identificano uno stato di "fragilità"; tra queste, quelle più rilevanti dal punto di vista epidemiologico, clinico e socio-economico sono il diabete, l'insufficienza cardiaca congestizia e l'insufficienza renale cronica.

Vi è evidenza che sia l'età avanzata che le suddette patologie croniche determinano una ridotta risposta alle terapie farmacologiche usuali, a causa dell'impatto negativo di tali condizioni sull'equilibrio dei sistemi metabolici; i pazienti "fragili" presentano un più elevato rischio emorragico che, nel caso del trattamento con DOAC, potrebbe ridurre il beneficio clinico netto derivante dalla prevenzione degli eventi ischemici tromboembolici.

Inoltre, essendo i DOAC caratterizzati da una variabile quota di eliminazione renale in forma attiva - variabile tra i diversi farmaci della stessa classe; per alcuni di essi si è resa necessaria la riduzione della posologia nei pazienti con insufficienza renale per ottimizzare il bilancio efficacia/sicurezza.

Per tali motivi sono state condotte delle analisi con tutti i DOAC al fine di valutarne sicurezza ed efficacia in questi particolari sottogruppi di pazienti "fragili" (Figura 2).

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