D. La professoressa Annamaria Staiano, del Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria dell’Università di Napoli “Federico II”, si occupa da molti anni di reflusso gastroesofageo nel bambino, delle sue manifestazioni e complicanze e del suo trattamento.

Con la professoressa Staiano vorremmo, per cominciare quest’intervista, precisare la differenza che esiste tra il Reflusso Gastroesofageo e la Malattia da Reflusso gastroesofageo (MRGE), chiarendo che si tratta di condizioni fisiopatologiche e cliniche differenti che vengono talvolta confuse.

R. In effetti la premessa è corretta: il reflusso gastroesofageo (che indicheremo con la sigla RGE, ndr) è un fenomeno fisiologico che si verifica in lattanti, bambini e adulti. Si tratta di un fenomeno molto diffuso: basti dire che il RGE “fisiologico” si presenta in circa il 70% dei lattanti. E’ bene chiarire fin da subito che nella maggior parte dei lattanti il RGE non causa alcun sintomo e si risolve spontaneamente.

Nella minoranza di casi in cui il reflusso del contenuto gastrico è causa di sintomi fastidiosi e/o di complicanze, si parla di Malattia da Reflusso Gastroesofageo (la sigla per indicare questa condizione è MRGE, ndr).

D. Sappiamo che la MRGE può interferire con l’alimentazione e con l’accrescimento del bambino. Un aspetto spesso sottovalutato della sindrome da reflusso è quello delle possibili manifestazioni respiratorie che, al pari di quelle gastroesofagee, possono riguardare tanto l’adulto quanto il bambino. Vuole darci qualche dettaglio riguardo a questo aspetto particolare della clinica della MRGE?

R. Oltre alla mucosa esofagea, il reflusso del contenuto gastrico può interessare le mucose delle vie respiratorie con sintomi specifici (tosse, wheezing, difficoltà respiratorie, ecc.) differenti da quelli tipici o gastrointestinali (rigurgiti, vomito, ematemesi, arresto crescita, ecc). Si parla in questo caso di sindromi extra-esofagee del reflusso. La patologia respiratoria associata a LPR comprende faringiti e laringiti croniche, sinusiti, otiti, asma e tosse cronica, fino a complicanze gravi e fortunatamente non frequenti, quali le polmoniti ricorrenti.

D. Parliamo adesso di diagnosi. Qual è l’iter diagnostico più corretto in caso di manifestazioni cliniche extra-esofagee della MRGE? Quando sospettare una Malattia da Reflusso in presenza di sintomi atipici, come ad esempio una “tosse cronica”?

R. In effetti le manifestazioni atipiche, extra-esofagee, della MRGE, come l’asma, la tosse cronica, la laringite rappresentano un reperto comune nella pratica clinica in gastroenterologia. Il sospetto diagnostico può insorgere più facilmente in presenza di concomitanti manifestazioni tipiche del reflusso (che nel bambino sono rappresentate da rigurgito ricorrente, perdita di peso o deficit di crescita, irritabilità, pirosi, dolore toracico). Purtroppo l’accuratezza dei test diagnostici, dalla laringoscopia alla pH-impedenzometria, non risulta ottimale, ancor di più in età pediatrica. In effetti, al momento, possiamo affermare, come ribadito da recenti linee guida (NASPGHAN ESPGHAN - J Pediatr Gastroentoerol Nutr 2009;49:498-547, ndr), nessun test diagnostico, tra quelli attualmente disponibili, è in grado di confermare o escludere da solo la diagnosi di sindrome extra-esofagea da MRGE nei bambini.

Per questi motivi, alcuni Autori suggeriscono un trattamento empirico con farmaci che inibiscono la secrezione acida (come i PPI) che, in pazienti selezionati, possono risultare utili. La risposta a questi trattamenti empirici è però piuttosto variabile e poco prevedibile.

D. Quest’ultima notazione ci introduce al problema della corretta terapia della MRGE nel bambino. In effetti l’uso degli inibitori di pompa protonica (PPI) nella malattia da reflusso del bambino è piuttosto controverso.

R. I PPI sono ottimi farmaci per il trattamento della malattia peptica nell’adulto. Nel bambino però esiste una sostanziale mancanza di evidenze a supporto dell’efficacia di tali farmaci. Nonostante ciò, l’uso dei PPI in età pediatrica è andato incontro ad un trend crescente negli ultimi anni, specie in America, anche se una recente survey (Quitadamo P et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59: 356–359, n.d.r.) ha riportato una iper-prescrizione degli inibitori di pompa nei bambini diffusa anche in Europa. Questo dato risulta ancora più controverso e per certi aspetti preoccupante alla luce dei potenziali effetti collaterali di questi potenti acido-soppressori, che vanno dalla cefalea, alle alterazioni dell’alvo e alla nausea, e che comprendono tra l’altro un aumentato rischio di polmoniti e gastroenteriti e problemi renali (nefrite interstiziale).

D. A proposito di terapie efficaci, sembra che anche le evidenze a favore del trattamento con anti H2 nel bambino siano limitate e di bassa qualità. Allora, professoressa Staiano, quale potrebbe essere la scelta più adatta nel trattamento della MRGE nel paziente pediatrico?

R. Una terapia efficace della MRGE deve essere orientata a controllare il principale meccanismo fisiopatologico della malattia, ovvero il reflusso del materiale gastrico in esofago, agendo con sostanze che accanto all’efficacia, garantiscano un elevato profilo di sicurezza, requisito ancora più importante nel bambino. A tale riguardo l’impiego di alginati nel trattamento della MRGE in pediatria ha dimostrato di possedere il doppio vantaggio dell’efficacia e della tollerabilità. Il principale meccanismo attraverso il quale gli alginati risultano efficaci nel controllo dei sintomi della malattia da reflusso riguarda infatti la capacità di questi composti di formare un gel fluttuante (che viene chiamato “zattera”, “raft”, ndr) sulla superficie del contenuto gastrico che crea una barriera anti-reflusso. Questo “raft” di alginati forma un “tappo” a livello dello sfintere esofageo inferiore, una sorta di isolante neutro che occupa lo spazio esofageo quando l’onda pressoria spinge il contenuto gastrico verso l’esofago. Il risultato è quello di impedire “fisicamente” che il materiale gastrico refluisca in esofago.

Gli alginati sono risultati utili nella malattia da reflusso gastroesofageo in età pediatrica in quanto riducono la gravità e la frequenza dei rigurgiti. Un’altra sostanza utile è il simeticone, la cui efficacia si basa sulla capacità di questo composto inerte di favorire lo svuotamento gastrico e di proteggere la mucosa contro fattori irritanti e contro gli acidi. Un interessante studio condotto di recente dal Dipartimento di Pediatria dell’Università di Napoli “ Federico II ” [Ummarino D et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jul 30. (Epub ahead of print). ndr] ha confrontato l’efficacia dell’alginato di magnesio più simeticone con quella di un latte formula ispessito nel trattamento di lattanti con MRGE sintomatica. Complessivamente l’alginato di Mg ha dimostrato un’efficacia superiore a quello della formula ispessita. La superiore efficacia dell’alginato è risultata significativa già dopo un mese di trattamento (T1), oltre che a due mesi di terapia (T2).

 

Figura 1.

 

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