L’endometriosi, una frequente causa di infertilità

L’endometriosi è definita come la presenza di tessuto endometriale (ghiandole e stroma) al di fuori della cavità uterina, principalmente, sebbene non esclusivamente, nel compartimento pelvico. Tipicamente, tale patologia interessa l’età fertile, con la più elevata incidenza nella fascia di età 25-35 anni (Figura 1).

Figura 1. L’incidenza più elevata dell’endometriosi è nella fascia di età 25-35 anni.

Peraltro, la determinazione della reale prevalenza ed incidenza dell’endometriosi è ostacolata dal fatto che la diagnosi è basata esclusivamente sull’esame istologico delle lesioni e, di conseguenza, prende in considerazione una popolazione limitata di pazienti e non la popolazione generale. Inoltre, non è ancora chiaro se, indipendentemente dal quadro clinico, l’endometriosi sia sempre una condizione patologica o se, come sostenuto da alcuni esperti, le forme molto limitate rappresentino un fenomeno istologico parafisiologico o temporaneo (1).

Gli studi indicano che dal 25% al 50% delle donne con infertilità è affetto da endometriosi e che dal 30% al 50% delle donne con endometriosi è infertile. Tra le donne infertili, la presenza di endometriosi è 6-8 volte più frequente rispetto a quanto osservato nelle donne fertili (2,3). Altri sintomi comuni in tale patologia sono rappresentati da dolore pelvico cronico (incidenza 40-50%), dismenorrea (incidenza 60-80%) e dispareunia profonda (incidenza 40-50%); inoltre, nella localizzazione intestinale sono presenti sintomi come dolori addominali, stipsi, sensazione di pressione o dolore alla defecazione, sanguinamento rettale, ostruzione intestinale e in quella nel tratto urinario disuria, ematuria e infezioni urinarie ricorrenti. Peraltro, il 20–25% dei soggetti può essere del tutto asintomatico (3,4). In molti casi l’aspecificità dei sintomi può ritardare la diagnosi; si stima, infatti, che nella maggior parte dei casi trascorrono diversi anni tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi e, di conseguenza prima di un appropriato trattamento (4).

La correlazione tra endometriosi e infertilità è oggetto di dibattito da molti anni. Numerosi meccanismi sono stati proposti per spiegare la correlazione tra le due condizioni, ma nessun meccanismo è stato identificato definitivamente come responsabile (Tabella 1) (2).

 

In particolare, è stato ipotizzato che aderenze pelviche secondarie a fenomeni flogistici possano alterare l’anatomia pelvica, compromettendo la liberazione dell’ovocita dall’ovaio o il pick up o il trasporto ovocitario.

Molti studi hanno dimostrato un aumento del volume del liquido peritoneale nelle donne con endometriosi. Le elevate concentrazioni di prostaglandine, proteasi, citochine infiammatorie quali IL-1, IL-6, TNFα e citochine angiogeniche quali IL-8 e VEGF prodotte dai macrofagi rilevate nel liquido peritoneale creano un milieu locale sfavorevole per il concepimento.

È stata proposta, inoltre, la presenza di disordini endocrini e ovulatori, quali ad es. disfunzione della fase luteale, anomala crescita follicolare, e qualche evidenza suggerisce che l’endometriosi può essere associata ad un prolungamento della fase follicolare con livelli più bassi di estradiolo e di secrezione di progesterone LH-dipendente nella fase luteinica (2).

Alcune evidenze indicano un possibile contributo di alterazioni della funzione endometriale che compromettono l’impianto. In particolare, in donne infertili con endometriosi sono stati evidenziati una ridotta espressione endometriale di αvβ3 integrina, una molecola di adesione cellulare, e bassi livelli di un enzima che interviene nella sintesi del ligando endometriale della L-selectina, una proteina che riveste il trofoblasto sulla superficie della blastocisti (3).

Recettività endometriale e impianto potrebbero essere alterati inoltre da elevati livelli di IgG e IgA, autoanticorpi diretti contro antigeni endometriali e linfociti.

Un’alterazione delle concentrazioni di progesterone e citochine nel liquido follicolare ha indotto, inoltre, ad ipotizzare una correlazione dell’infertilità con alterazioni follicolari, ridotta qualità dell’ovocita e dell’embriogenesi. A tale riguardo, in cicli di donazione ovocitaria sono stati osservati tassi di impianto più bassi e ridotta qualità dell’embrione con ovociti di donne affette da endometriosi, mentre donne con endometriosi da moderata a severa che hanno ricevuto ovociti da donatrici non affette da tale patologia hanno presentato recettività endometriale e tassi di gravidanza normali. Inoltre, embrioni derivati da donne con endometriosi si sviluppano più lentamente rispetto a quelli di donne con patologie tubariche (2).

Per quanto riguarda il trattamento dell’infertilità associata all’endometriosi, sulla base dell’infiammazione pelvica cronica possono essere previsti la normalizzazione dell’ambiente pelvico alterato, mediante adesiolisi e rimozione delle lesioni, e il by-pass del milieu pelvico sfavorevole, mediante il ricorso alla fertilizzazione in vitro (1).

 

Bibliografia

1. Vercellini P. Viganò P, Somigliana E et al. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2014; 10: 261–275
2. ASMR. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility 2012; 98 (3): 591-598
3. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet 2010; 27:441–447
4. Schrager S, Falleroni J, Edgoose. Evaluation and Treatment of Endometriosis. Am Fam Physician. 2013;87(2):107-113

 

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