Nella gestione del paziente diabetico, una notevole importanza va attribuita al counselling, inteso nell’accezione più ampia del termine, vale a dire sia di informazioni utili in termini di stile di vita e alimentari che di condivisione ragionata del trattamento prescritto. Quest’ultimo aspetto è di grande rilevanza dal punto di vista clinico, in quanto consente di aumentare le probabilità di ottenere una buona aderenza terapeutica da parte del paziente, elemento fondamentale per il successo del trattamento e il raggiungimento dei target glicemici. I risultati degli studi clinici hanno ampiamente dimostrato l’efficacia delle modifiche dello stile di vita nella gestione del diabete. Tuttavia, la semplice prescrizione della dieta o la generica raccomandazione di aumentare l’attività fisica non sembrano sufficienti allo scopo di migliorare lo stile di vita del paziente. Infatti, è frequente che, in assenza di un adeguato intervento educativo e motivazionale, si assista dopo l’iniziale dimagrimento ad un successivo aumento del peso.
Il counselling del medico, basato sulle raccomandazioni su alimentazione e attività fisica, è il primo step per favorire l’adozione di un migliore stile di vita da parte del paziente; ancora più efficaci in tal senso sono risultati i cosiddetti “interventi strutturati”, che promuovono la motivazione e il coinvolgimento del paziente. A tale riguardo, di particolare interesse è la riduzione dell’HbA_1C(da 7.2 a 6.6%, valore raggiunto in pochi studi), osservata nel Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), uno studio statunitense condotto su più di 5000 soggetti con diabete di tipo 2 sovrappeso od obesi, che ha valutato la possibilità di ridurre morbilità e mortalità cardiovascolari in tale popolazione di pazienti mediante un intervento intensivo sullo stile di vita (Intensive Lifestyle Intervention - ILI), in confronto con l’approccio tradizionale di supporto ed informazione sul diabete (Diabetes Support and Education- DSE)(1).
L’intervento intensivo sullo stile di vita consisteva in una modificazione della dieta associata ad un aumento dell’attività fisica, volta ad ottenere una riduzione di peso di almeno il 7% nel corso del primo anno.
La dieta prevedeva un contenuto lipidico inferiore al 30% dell’apporto calorico totale (<10% di grassi saturi) e un contenuto proteico minimo pari al 15% dell’apporto calorico totale; il programma di attività fisica era costituito da esercizi domiciliari, con progressione graduale a 175 min di attività fisica di intensità moderata alla settimana. Per i pazienti inclusi nel gruppo intervento intensivo è stato previsto automonitoraggio, pianificazione degli obiettivi e problem solving; essi sono stati seguiti con incontri periodici frequenti nei primi 18 mesi e in seguito con contatti periodici più dilazionati con visite individuali, richiami telefonici o via e-mail e con gruppi di sostegno.
L’intervento intensivo si è associato ad un calo ponderale e ad un miglioramento della fitness significativamente superiori rispetto a quelli osservati con la gestione standard (figura 1).

Figura 1
Variazione del peso corporeo (weight) e del benessere fisico (fitness) e dei livelli di HbA_1C nei pazienti con sovrappeso e diabete di tipo 2 arruolati nello studio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), rispettivamente nel gruppo di intervento intensivo sullo stile di vita (Intensive Lifestyle Intervention -ILI) e nel gruppo di supporto ed informazione sul diabete (Diabetes Support and Education-DSE). Le variazioni sono confrontate con le misurazioni al basale durante i 4 anni di follow-up. L’effetto medio corrisponde alla differenza media ponderata tra ILI e DSE nell’arco dei 4 anni di osservazione (1).

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Inoltre, nello studio Look AHEAD i pazienti gestiti con intervento intensivo hanno mostrato un maggiore miglioramento del controllo glicemico , del rapporto albumina-creatinina urinario, dei valori della pressione arteriosa e dei livelli sierici di colesterolo HDL e trigliceridi, nonostante una maggiore riduzione dell’utilizzo di farmaci antidiabetici rispetto a quelli del gruppo gestione standard (1).
L’efficacia dell’intervento intensivo, centrato in particolare sull’aumento dell’attività fisica, è indicata dai risultati di uno studio italiano, condotto su 606 diabetici con sindrome metabolica, che ha dimostrato il miglioramento dose-dipendente del controllo glicemico (HbA_1C), dei fattori di rischio cardiovascolare e rischio cardiovascolare globale, del benessere psico-fisico dei pazienti e dell’impatto economico sul SSN, grazie ad un programma intensivo di esercizio fisico di 150 min/settimana (in due sessioni di esercizi, aerobici e di resistenza), supervisionato da uno specialista, associato a counselling sull’attività fisica, versus una gestione basata sul solo counselling (2).
In conclusione, vi sono evidenze che gli interventi sullo stile di vita quindi si dimostrano vantaggiosi, ma vanno mantenuti nel tempo con adeguati interventi motivazionali sul paziente.

Bibliografia

1. THE LOOK AHEAD RESEARCH GROUP. Long-term Effects of a Lifestyle Intervention on Weight and Cardiovascular Risk Factors in Individuals With Type 2 Diabetes Mellitus. Four-Year Results of the Look AHEAD Trial Arch Intern Med. 2010;170(17):1566-1575
2. Balducci S. et al. Effect of an intensive exercise intervention strategy on modifiable cardiovascular risk factors in subjects with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial: the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES). Arch Intern Med 2010;170: 1794-803