Il tromboembolismo venoso (TEV) rappresenta la terza più comune malattia cardiovascolare dopo l’IMA e l’ictus ed è un problema che interessa quasi tutte le aree della medicina (12).

Fondaparinux è un pentasaccaride di sintesi, inibitore selettivo indiretto del fattore Xa, indicato nella prevenzione e nel trattamento del TEV. Le sue caratteristiche farmacodinamiche e farmacocinetiche ne consentono la monosomministrazione giornaliera per via sottocutanea a dosaggio fisso; inoltre, fondaparinux non si lega al fattore piastrinico 4 (7) e non richiede il monitoraggio della conta piastrinica durante la terapia (3,4,5). 

Fondaparinux, nel trattamento della TVP e dell’EP, ha dimostrato efficacia e sicurezza comparabili a quella di enoxaparina ed eparina non frazionata, rispettivamente nello studio MATISSE-TVP (8) e nello studio MATISSE-EP (9). 

MATISSE-TVP, uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, condotto su 2205 pazienti con TVP sintomatica, ha confrontato l'efficacia e la sicurezza di fondaparinux, in monosomministrazione giornaliera a dosaggio fisso per via sottocutanea, con quelle dell’eparina a basso peso molecolare (EBPM) enoxaparina, somministrata per via sottocutanea due volte al giorno a dosaggio aggiustato in base al peso corporeo (8). 

Sono stati inclusi nello studio pazienti (età >18 anni) che presentavano una TVP acuta sintomatica delle vene poplitea, femorale o iliaca o della triforcazione delle vene del polpaccio, che rendeva necessario il ricorso a una terapia antitrombotica. 

Il regime di trattamento ha previsto, per i pazienti del gruppo fondaparinux, un’iniezione giornaliera sottocutanea dell’inibitore selettivo del fattore Xa al dosaggio di 5.0 mg (nel caso di peso corporeo <50 kg), di 7.5 mg (se peso corporeo era compreso tra 50 e 100 kg) e di 10.0 mg (se il peso corporeo era >100 kg), più iniezioni sottocutanee di placebo due volte al giorno. Per i pazienti del gruppo enoxaparina, il regime di trattamento consisteva in due iniezioni sottocutanee al giorno dell’EBPM, al dosaggio di 1 mg/kg di peso corporeo, più un'iniezione una volta al giorno per via sottocutanea di placebo. 

Ai pazienti di entrambi i gruppi è stato somministrato un antagonista della vitamina K (AVK) appena possibile e comunque entro 72 ore dall'inizio della terapia con fondaparinux o con enoxaparina. 

Il trattamento iniziale in doppio cieco è stato continuato per almeno 5 giorni e, comunque, fino a quando l’INR non è risultato > 2.0 per 2 giorni consecutivi. Il trattamento con l’AVK è stato continuato per 3 mesi e l’INR è stato determinato almeno 1 volta al mese. Quasi un terzo dei pazienti è stato trattato ambulatorialmente. 

L'outcome primario di efficacia era rappresentato dall'incidenza di recidive tromboemboliche venose sintomatiche durante i 3 mesi del periodo di studio. Gli outcome principali di sicurezza erano rappresentati dal sanguinamento maggiore durante il periodo di trattamento iniziale e dalla mortalità a 3 mesi. Il sanguinamento era definito maggiore se clinicamente manifesto e associato ad una riduzione della concentrazione di emoglobina ≥2 mg/dL, richiedeva la trasfusione di 2 o più unità di sangue, era retroperitoneale o intracranico, si verificava in un organo critico o contribuiva al decesso. 

Per quanto riguarda l’outcome primario di efficacia, tra i 1098 pazienti che hanno ricevuto il trattamento con fondaparinux, 43 (3.9%) hanno presentato un episodio confermato di recidiva di tromboembolismo venoso (Tabella 1). Tra i 1107 pazienti trattati con enoxaparina, la recidiva tromboembolica venosa è stata confermata in 45 (4.1%) pazienti [differenza assoluta, -0.15% (IC, da -1.8% a 1.5%)]. Il limite superiore dell’intervallo di confidenza (IC) dimostra la non-inferiorità di fondaparinux rispetto ad enoxaparina in termini di efficacia. 

Per quanto riguarda la sicurezza, durante il periodo di trattamento iniziale è stato registrato un sanguinamento maggiore nell’1.1% dei pazienti del gruppo fondaparinux e nell’1.2% di quelli del gruppo enoxaparina (Tabella 1). 
Un sanguinamento maggiore o un sanguinamento clinicamente rilevante non maggiore è stato osservato nel 3.7% dei pazienti in terapia con fondaparinux e nel 4.2% di quelli trattati con enoxaparina (differenza assoluta: - 0.5%; IC 95%: da -2.1 a 1.1%). L’incidenza di sanguinamento nella fase di trattamento con AVK è stata bassa e simile nei due gruppi. Il tasso di mortalità a tre mesi è risultato comparabile nei due gruppi (3.8% vs 3.0%, differenza assoluta = -0.8%; IC 95%: da -0.8% a 2.3%).   

I risultati dello studio hanno consentito di concludere che fondaparinux in monosomministrazione giornaliera per via sottocutanea rappresenta un trattamento della TVP efficace e sicuro almeno quanto enoxaparina. ​

Lo studio MATISSE-EP, randomizzato, in aperto, che ha incluso 2213 pazienti con EP acuta sintomatica emodinamicamente stabili, è stato condotto per confrontare l'efficacia e la sicurezza di fondaparinux con quella dell’eparina non frazionata (ENF) e documentarne la non inferiorità in termini di efficacia (9). 

I pazienti assegnati al gruppo fondaparinux hanno ricevuto una singola iniezione sottocutanea giornaliera del pentasaccaride sintetico al dosaggio di 5.0 mg (peso corporeo <50 kg), di 7.5 mg (peso corporeo tra 50 e 100 kg) o di 10.0 mg (peso corporeo >100 kg). I pazienti randomizzati nel gruppo ENF hanno ricevuto un bolo endovenoso iniziale di almeno 5.000 UI, seguito da almeno 1.250 UI/ora in infusione endovenosa continua.  In entrambi i gruppi, è stata avviata il più presto possibile, e comunque entro 72 ore dall'inizio del trattamento in studio, la terapia con un AVK. 
Inizialmente, il tempo di protrombina è stato misurato almeno a giorni alterni e la dose di AVK è stata aggiustata in modo da mantenere l’INR ad un valore compreso tra 2.0 e 3.0. La somministrazione di ENF o fondaparinux è stata proseguita per almeno cinque giorni e comunque fino ad ottenere un INR > 2.0 per due giorni consecutivi. Il trattamento con l’AVK è stato continuato per tre mesi e l'INR è stato determinato almeno una volta al mese. 

L'outcome primario di efficacia era rappresentato dall'incidenza a 3 mesi di un endpoint composito costituito da recidiva di EP sintomatica (non fatale o fatale) e da nuovi (o da recidiva di) episodi di TVP. Gli outcome principali di sicurezza erano rappresentati da sanguinamento maggiore durante il periodo di trattamento iniziale e dalla morte durante i 3 mesi del periodo di studio. 

Quarantadue dei 1103 pazienti assegnati al trattamento con fondaparinux (3.8%) hanno presentato recidiva di TEV, in confronto con 56 dei 1110 pazienti del gruppo ENF (5.0%), con una differenza assoluta di -1.2% a favore di fondaparinux (IC al 95%, da -3 a 0.5).   

Per quanto riguarda la sicurezza, il sanguinamento maggiore durante il trattamento iniziale si è verificato nell’1.3% dei pazienti del gruppo fondaparinux e nell’1.1% di quelli del gruppo ENF (differenza assoluta: 0.2%; IC al 95%, da -0.7 a 1.1) (Tabella 2). L’incidenza di sanguinamento nella fase di trattamento con AVK è stata simile nei due gruppi di trattamento. 
Per quanto riguarda l’altro outcome principale di sicurezza, la mortalità durante i tre mesi dello studio, nel gruppo fondaparinux è stato registrato il decesso del 5.2% dei pazienti trattati, rispetto al 4.4% osservato tra i pazienti del gruppo UFH (differenza assoluta: 0.8%; IC al 95%, da -1.0 a 2.6).